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1、Roche blood gas solutions - HospPoC Marketing 2009 page 1 2009 Roche,心脏标志物检测在临床中的应用,罗氏集团概况与架构 CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用 仪器介绍,罗氏集团 源于创新和科技的领先者,制药和诊断的完美结合 集合制药与诊断的科研、开发和市场运作的综合实力于一体 网络全球最前沿的生物科技 个性化健康服务的先锋,提供个性化的健康服务,制药,诊断,早期检测,预防,诊断,治疗,治疗监测,罗氏集团架构,诊断,健康医护部,应用科学部,制药,制药,中外,基因泰克,专业诊断部,分子诊断部
2、,组织诊断部,实验室,专业诊断产品线 从实验室诊断到床边诊断的全面解决方案,临床,ICU/急诊,优化工作流程,Lab Results HDL: 77 LDL: 81 HbA1c: 70,Clinical Chemistry,BGE,Coagulation,Serum Work Area,cobas IT,Immunology,Reflotron,Pre-Analytics,Urinalysis,cobas h 232,Roche Near Patient Testing 临床快速检测的全面解决方案,罗氏公司概况与架构 CK-MB,MYO,TNT,NT-proBNP,D-DIMER在临床中的应用
3、 仪器介绍,CK-MB Myoglobin TNT,25,20,15,10,5,0,1,3,5,7,10,days after onset of AMI,multiples of reference range,Myoglobon CK-MB LDH Troponin I Troponin T,急性心梗时心脏标志物的释放,临床知识,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,Confidential: For Internal Use Only,肌钙蛋白T研究 心脏特异性,CK-MB,CK-MB 同功酶,CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同
4、功酶中对心肌坏死的检测最具特异性 首次CK-MB诊断AMI的敏感性为2357% CK-MB的特异性很高，报道可以达到9799% 在骨骼肌的CK中，CK-MB占到总量的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高,Myoglobin,肌红蛋白,肌红蛋白心肌和骨骼肌的肌肉组织中，AMI病人在症状出现的1-2h之后就会有肌红蛋白水平的升高 检测肌红蛋白最好应该在病人症状出现的6h之内。由于肌红蛋白在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在就诊延误的胸痛病人中的诊断价值有限 在症状出现后马上就诊的急诊病人，肌红蛋白诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23% 由于肌
5、红蛋白普遍存在于骨骼肌中，因此骨骼肌损伤的病人也会出现肌红蛋白水平升高。,TNT,2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEACS患者也能被检测出 两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI Europeon Heart Journal (2007)28,1598-
6、1660,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀疑急性冠脉综合症,持续ST段抬高,ST/T段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性X2,高危 低危,非ST段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST段抬高心梗 （STEMI）,再灌注,肌钙蛋白T的临床应用 2007 ESC ACS诊断流程,内容,肌钙蛋白的生物化学 TNT vs TNI TNT在临床中的应用 心力衰竭诊断和排除 急性心力衰竭患者及其他的预后评估 心力衰竭治疗指导,什么是肌钙蛋白,肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌中，由三个亚单位组成: TnC、TnT、T
7、nI。 心肌损伤（坏死）时释放出来的一种组织蛋白。,肌钙蛋白的生物学 心脏特异性,肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中,心肌纤维,肌钙蛋白的组织含量,在心肌内 cTnI的含量大约为5mg/g湿重组织， cTnT的含量大致为10.8mg/g湿重组织， CK-MB仅1.4mg/g湿重组织； cTn主要结合于心肌肌纤维中， 少量（cTnI的2.8%
8、4.1%；cTnT的6% 8%）在细胞浆中以游离形式存在。,释放形式 心肌细胞损伤后，游离cTnT较早释放形成第一个峰，随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰； 由于细胞液中的含量较少，cTnI释放通常只有一个峰。 cTn一般在心肌损伤后3 4h外周血中出现增高，最高值在12 24h,增高可持续7 10天（cTnI）或10 14天（cTnT）,Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208. Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:13
9、79-1385.,Troponin T的存在形式单一 而Troponin I有多种存在形式,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢 降解在体内体外都可发生 有多种存在形式: 自由的和复合形式 蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式 Troponin T单体是TnT唯一的存在形式,与肌钙蛋白I的比较 肌钙蛋白T升高的血清试管各进行14次不同的肌钙蛋白I检测，结果各不相同，不具可比性。不同肌钙蛋白I的临床检测无法相互转换,Panteghini M et al. Clin Chem 2004; 50: 327332.,肌钙蛋白T的检测优势 标准化,不同TNI试剂间比较,不同的厂家有不同的
10、临界值,TNT vs. TNI,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,FRISC II研究: TroponinT 越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用 心梗的预后评估,死亡率 (%),James S. Am J Med 2003; 115:178-184.,GUSTO-IV研究: 越高患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白T的临床应用 心梗的预后评估,Troponin T P = 0.0097,Troponin I P = 0.0821,Confidential: For Internal Use Only,Abbas
11、 N et al. Clin Chem 2005; 51: 2059-66.,肌钙蛋白T 能够帮助评估ESRD (终末期肾病）患者预后情况,而肌钙蛋白I则不能,肌钙蛋白T检测优势 肾衰的预后评估,心脏标志物的评价,微小梗死：cTnI或cTnT是评价心肌坏死首选标志物，微小区域坏死也能检查到cTn的升高 动态变化：cTn应在初诊及69小时后重复测定 排除心梗：如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在1224小时后再次测定 持续时间：心肌梗死cTn水平升高可在发作后持续714天,NT-proBNP,2008ESC心衰指南,BNP/NT-proBNP是诊断和排除HF的最佳生物学标记物
12、其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当，但更为简单快捷，适合急诊使用,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭（HF）NT-proBNP的最优截定点,Eur Heart J 2006;27:330-337,NT-proBNP Plus能诊断和排除心衰 诊断急性心衰的最优截定点,内容,生物化学 NT-proBNP vs BNP NT-proBNP在临床中的应用-帮您实现心衰的全程管理 心力衰竭诊断和排除 心力衰竭治疗指导 急性心力衰竭患者及其他的预后评估,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,pro-BNP (aa1 - aa108),
13、BNP (aa77 - aa108),NT-proBNP (aa1 - aa76),NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP 和 BNP的体外稳定性比较,Yeo, et al. Multicenter Evaluation of the Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the Biosite Triage BNP Assay. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,proBNP vs. BNP,更长的半衰期: 60 - 120 分钟（BNP仅20分钟）,为什么检测NT-proBNP ?,更高血浆浓度，更易被检测
14、,更容易反映早期或轻微心功能的变化,不与外源性BNP存在交叉活性,监测BNP治疗效果,NT-proBNP的应用 急性心力衰竭诊断和排除,NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究 （PRIDE研究） The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析 （ICON研究） The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF: A Multicenter, Internati
15、onal Meta-Analysis of 1256 Subjects The International Collaborative on NT-proBNP,PRIDE 研究 研究设计 入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状 排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难； 研究过程 入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等 抽血用于ProBNP检测 在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断 如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录 随访时间：60天,
16、JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,急性心力衰竭诊断和排除,研究结果： 599例完成随访 209 (35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-54,NT-proBNP在临床中的应用 急性心力衰竭诊断和排除,CHF患者和非CHF患者的proBNP值有显著性差异,NT-proBNP与心衰纽约分级,NT-proBNP在急诊中的应用 急性心力衰竭诊断和排除,ICON 研究 研究目的： 在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-pr
