《心脏生化检验课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏生化检验课件（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2007.6.23年仅59岁的相声演员侯耀文在家中突然去世，原因心源性猝死。,4分钟最佳抢救时机！,50年代后期： 47.2/10万 第五位,心血管病与我国人口死亡率,60年代： 36.05/10万 第五位,70年代： 115.74/10万 第二位,80年代： 119.34/10万 第一位,我国城乡居民中心血管疾病死亡率成上升趋势，已成为首要死因。,心脏是人体内最重要的器官，犹如有效和耐久的泵，把血液送到全身。心脏的特殊工作方式是基于心脏独特的解剖、组织结构和生理、生物化学特点，也是理解心肌损伤标志物的基础。,第十五章 心脏功能检验,本章内容概要：,本章教学要求：,掌握:酶类与蛋白类心脏标志物
2、的种类、特点及临床意义； 熟悉:酶类与蛋白类心脏标志物的测定； 了解:心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。,第一节 概 述,心脏的结构和功能 心脏疾病的的诊断,一、心脏的结构和功能,结构：,功能：,内分泌功能,体内的物质运输,二、心脏疾病的诊断,心脏疾病的诊断技术：,心电图,超声心动图,心导管检查,核素心血管造影,电子计算机断层扫描（CT）,血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物,影像学检查：,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,急性心肌梗死 （acute mycocardial infarction,AMI）,1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,典型的病史和长
3、期的胸痛。 明显的心电图改变。 一系列酶的改变,以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。,2000年对AMI 诊断的标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。, 缺血症状。 ECG出现病理 Q 波。 ECG呈缺血改变（ ST 段抬高或降低） 冠状动脉检查有异常。,第二节 心脏标志物的测定,心脏标志物,酶类标志物,乳酸脱氢酶及同工酶(LDH),门冬氨酸氨基转移酶AST,肌酸激酶及其同工酶(CK),蛋白质类标志物,肌红蛋白(Mb),肌酸激酶同工酶质量,心肌肌钙蛋白(cTn),-羟丁酸脱氢酶HBDH,一、酶类标志物,二十世纪五十年代,LD
4、H,AST,HBDH,诊断急性心肌梗死（AMI）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB（金标准）,LDH1,（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制,心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：,1心肌酶的释放速度：,心肌细胞内外酶浓度的差异,影响因素：,酶在心肌细胞内定位与存在形式,酶蛋白分子量的大小,2心肌酶在细胞间隙的分布和运送,心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液： 途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血 途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流 进入血液。,心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶
5、升高存在延迟,3血中酶的清除：不同的酶在血清中清除时间不同,从尿路排泄。 肝脏及网状内皮系统对酶的清除。 酶在血管内失活或分解。,可能的机制包括：,（二）急性心肌梗死的酶类标志物,1肌酸激酶,分布,骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。,CK是心肌中主要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（CP）和ADP，CP可以运送至细胞质中并储存。CK存在于需要大量能量供应的组织，除肌肉外还常见于肾脏远曲小管、脑组织。CK分子量80kD，在肝脏被清除。,亚类,由M和B亚基组成的二聚体，有三种同工酶：,CK-MM，CK-BB ， CK-MB 。,CK-MB1和CK-MB2,C
6、K-MM1、CK-MM2和CK-MM3,CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。,正常血清中各亚型的含量,AMI时,组织型的MM3和MB2大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。,2乳酸脱氢酶,亚类,LDH是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要酶，广泛存在于多种组织细胞的胞浆和线粒体中，分子量为135kD的四聚体，由M型
7、和H型亚单位构成5种同工酶：按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和RBC所含LDH同工酶比例相近，以LDH1 和LDH2 为主。,。,分布,心肌细胞中主要的LDH为LDH1。,酶活性,对于可疑的心肌梗死病人：。,测定总LDH和-羟丁酸脱氢酶（HBDH）,HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。在诊断AMI时，HBDH的特异性高于LDH总活性，但不及LDH1同工酶,3天门冬氨酸氨基转移酶,分布,又称谷草转氨酶（GO
8、T）， AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。RBC含的AST为血清10倍，故溶血会使测定结果升高。AST由两条多肽链构成，分子量约为100kD。,亚类,两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTm）,对于心肌梗死的诊断,ASTm 在心肌细胞发生坏死后释放入血，在AMI发生后612h升高，24-48h达高峰持续到第五天或一周降低。对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断。ASTm的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。,4AST、LDH和CK的特异性比较,AST在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。,LDH在心肌细胞中的含量
9、仅次于肾，其分子量较大，在AMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟 LDH在亚急性AMI诊断上有一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。, AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生AMI时，相对其它酶，它最早进入血液。CK在体内的半寿期明显较其它酶短，AMI后，CK急剧升高，
10、并很快（4872小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。,（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化,对单纯性急性心肌梗死病人,(四) 心肌酶的生理变异,在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。,1性别：,LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。,2年龄：,3运动：,血清CK在男性明显高于女性,升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,（五）心肌酶的测定,1方法学及其发展：经过三个阶段：,二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用 “连续监测法”,二十世纪五十
11、年代以前大都使用“固定时间法”,从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性 ，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法,LDH及其同工酶测定方法：常用电泳法、免疫抑制法测定，后者已有开发试剂盒，并用于自动生化分析仪，使LDH及其同工酶测定广泛应用于临床。,CK的检测方法：生物化学法：是最常用的CK检测法。免疫法：新一代的方法是用单克隆抗体测定CK-MB的质量（mass），检测限为1g/L，较酶法更灵敏、稳定、快速，可自动化。,2标本的处理对结果的影响,标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。,压脉带使用时间过长,溶血可引起LDH明显增高,采血后12小时及时分离血清。,心
12、肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化,表15-2 心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于10）,（六）参考范围及临床意义,LDH1 14%26%；LDH2 29%39%；LDH3 20%26%；,1.乳酸脱氢酶及其同工酶,【参考范围】,LDH：成人120230U/L(LP法) 儿童140260U/L(LP法),LDH同工酶（成人）：,LDH1/LDH2 0.45%0.74%,LDH4 8%16%； LDH5 6%16%；,【临床意义】,LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。LDH降低无临床意义。 LDH
13、同工酶对于AMI发生24小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后1012小时LDH1升高，高峰时间为4872小时。心肌梗死时LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意义，一般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于1时，对诊断心肌梗死具有重要价值。,2肌酸激酶及其同工酶,【参考范围】,CK-MB：1025 U/L 或 CK-MB/CK5%(免疫抑制法),【临床意义】,CK增高：见于心肌损伤、剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等,CK降低主要见于恶病质及神经
14、性肌萎缩。,CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死,CK：男性45180U/L 女性25130U/L 儿童75540U/L,3天门冬氨酸氨基转移酶,【参考范围】：,AST：040U/L,【临床意义】：,AST在AMI发生后612h升高，2448h达高峰持续到第五天或一周降低。 AST测定可用于诊断AMI，AST在AMI的时相变化和CK相似 升高幅度不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值很小，国内外不少学者认为诊断AMI的心肌酶可以不包括AST。AST现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。,二、蛋白类标志物,血清心肌酶的测定对AMI的诊断存在的不足之处：,特异性较差,酶活性升高出现较晚（如CK
15、在发病后38小时才升高）,持续时间短,从临床应用的角度，希望的心脏标志物是,在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不 存在，即高特异性。 心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早 期损伤获得高灵敏度的诊断。 在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口 期”。 能被快速分析。,(一)急性心肌梗死的蛋白类标志物,1肌红蛋白（myoglobin ,Mb）,结构特点：Mb是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血红素分子构成。 Mb是一种氧结合蛋白，分子量小，仅17.8kD，且位于细胞质内，故出现较早，是AMI发生后最早的可测标志物。,分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌
16、中，其含量为：骨骼肌39mg/g，心肌为1.4mg/g。,功能特点：Mb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。,测定的方法：,临床意义：,Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物； AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关； Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清Mb升高，引起AMI诊断的假阳性。因此，应用血清Mb诊断AMI时，必顺结合临床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能确定诊断。,免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法和滴金免疫法等。,1. 优点 1）在AMI发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的AMI标志物； 2）能用于判断再灌注是否成功； 3）能用于判断再梗死； 4）在胸痛发
