《危重病人营养治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人营养治疗课件（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病人 的营养治疗,上海长海医院营养科 曹 翔,应激=饥饿,?,饥饿时的代谢变化,血糖浓度中等程度下降 血浆脂肪酸、酮酸、酮体增加，产生代谢性酸中毒和酮尿 尿氮排泄从饥饿早期就开始逐步下降至死亡前中等程度升高 蛋白质内脏蛋白转运,应激时的代谢变化,应激有助于清除入侵的微生物、修复组织，同时可导致高代谢状态和营养物质储备的消耗。 分解和合成代谢加速是其特征，在高代谢状态下，骨骼肌蛋白质消耗、营养物质贮备消耗、负氮平衡、新的葡萄糖生成，而这些改变不能通过外源性营养治疗所纠正，称为自身相食(autocannibalism)。,蛋白质与氨基酸代谢变化,蛋白质特点： 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡 肝
2、脏合成急性相反应蛋白增加 氨基酸代谢特点： 谷氨酰胺浓度下降 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加 尿甲基氨基酸排出增加 测定3-甲基组氨酸排出量可间接提示蛋白质分解程度,碳水化合物代谢变化,特点：高血糖 机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗，葡萄糖代谢障碍。 血糖升高程度与创伤严重程度一致。 提高血浆渗透压 供能,脂肪代谢变化,脂肪动员与分解加速 血浆TG、FFA和甘油增加 产生的脂蛋白可与内毒素结合，减轻炎症反应 肝细胞内FFA聚集，形成肝脂肪浸润 酮体生成量少 高胰岛素分泌使肝脏脂肪酸合成加速而酮体生成抑制，因此应激时酮体生成明显低于相同
3、程度饥饿时的产生量,应激后的代谢分期,低潮期(ebb phase) 心输出量、氧耗量下降，高血糖，体温下降 可持续几小时 涨潮期(flow phase) 循环血量恢复和组织再灌注，开始修复过程 分解期(catabolic stage) 心输出量、氧耗量增加，尿氮排泄增加和负氮平衡，蛋白质分解增加，出现高血糖 可持续数日或数周 合成期(anabolic stage) 以蛋白质重新积累和体脂储存为特点 通常持续较长时间，要明显长于分解期,饥饿VS.应激,危重患者营养治疗 的策略与方法,营养治疗的策略,营养治疗的目的： 早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体
4、免疫与生理功能，减少器官功能障碍 后期：加速组织修复，促进康复,营养治疗的策略,从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢，促进合成代谢，改善营养治疗的效果及增强免疫机能和抗病能力，提出： 代谢支持(metabolic support) 代谢调理(metabolic intervention),营养治疗的策略,1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢支持 在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢负荷 非蛋白热量35kcal/kg.d ，40%由脂肪提供 提高氮的供给量，0.30.35g/kg.d，减少蛋白质消耗 NPC:N = 100120kcal : 1g,营养治疗的策略,1989年 Sha
5、w提出代谢调理 从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，在营养治疗的同时，应用生物制剂或药物来调理机体代谢状态 目的： 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢与蛋白质消耗，促进蛋白质合成 药物： 生长激素(rhGH) 胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 肉毒碱 谷氨酰胺,营养治疗的原则,营养治疗的适应征 既往存在营养不良，有合并急性病变 既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态 因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者 胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周以上 机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱机,营养治疗的时机,循环稳定 水、电解质和酸碱失衡得到纠正 评
6、估代谢和营养状态 了解有无营养不良病史 及早给予营养治疗，一般在初期治疗后2448小时开始,能量与营养物质的供给,一般以2530 kcal/kg.d为宜或按 REE 1.11.2 计算 其中： 非蛋白热量中糖：脂肪为6 : 5 或5 : 5 葡萄糖供能4mg/kg.min，一般150200g/d，血糖应11mmol/L 脂肪按11.5g/d供给 氮按0.20.35g/kg.d供给,营养治疗的方式与选择,肠外营养治疗 肠内营养治疗 原则：首选肠内营养治疗方式,营养治疗的监测指标,体重 能量消耗的测定：代谢车、呼吸商 液体平衡 血气分析检查 内脏蛋白测定 快速转换蛋白：视黄醇蛋白(t1/2, 12
7、h)前白蛋白(t1/2, 2d)、转铁蛋白(t1/2, 8d),营养治疗的监测指标,免疫功能测定 淋巴细胞计数 T淋巴细胞亚群 氮平衡 3-甲基组氨酸 并发症监测 体温 血糖,营养治疗的监测指标,并发症监测 血浆渗透压 血清电解质 血清微量元素与维生素 血常规 肝功能 血脂测定 尿电解质测定 胆囊B超 粪常规与细菌学检查,营养治疗的监测指标,肠粘膜通透性检查 尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率(lactulose mannitol ratio，L/M) 同位素法 99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA) 循环D-乳酸,肠内营养在危重患者 中的应用,危重患者肠内营养的指征,不能经口摄入正常固体食
8、物以获得足够热量与营养者 可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给 循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正 严重低蛋白血症纠正，血ALB28g/L 胃液潴留不多，200300ml/d，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音,肠内营养治疗的禁忌症,严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正 腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物 机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻 肠瘘早期，腹腔感染未局限 急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者 严重消化道出血及剧烈呕吐,危重患者肠内营养的时机,If the gut works, use it! 早期肠内营养：一般在术
9、后1248小时开始 保持胃肠正向蠕动 改善肠微循环功能 供给胃肠营养 预防应激性溃疡 保护肠屏障，防止菌群易位 减低肠源性感染发生率,肠内营养治疗的途径选择,经鼻胃、肠导管 经空肠造口置管 经皮内镜导管胃造口或空肠造口,肠内营养液的输注方式,一次性给投 间歇重力滴注 连续重力滴注,肠内营养液的类型与选择,要素饮食 整蛋白配方饮食 特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱和脂肪酸、膳食纤维,肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染 胃肠不良反应 肠内营养相关腹泻 腹胀、便秘和腹痛 恶心与呕吐 倾倒综合征 机械性并发症 代谢性并发症 肠内营养恢复综合征（Restarting Syndrome）,肠
10、内营养治疗的管理,符合条件 导管位置正确 营养液输注浓度与速度 膳食种类选择 胃排空状态评价 并发症监测,肠外营养在危重患者 中的应用,营养途径的选择,经中心静脉肠外营养 经外周静脉肠外营养,营养成分及需要量,碳水化合物 100200g/d 脂肪乳剂 LCT、LCT/MCT、STG 氨基酸 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛磺酸 电解质 维生素与微量元素,静脉营养液的稳定性及影响因素,AIO稳定性 环境温度 溶液pH 营养素比例 存放时间,肠外营养并发症,导管相关并发症 穿刺并发症 留置导管并发症 感染性并发症 导管性败血症 内源性败血症 胆汁淤积和肝脏脂肪浸润,肠外营养并发症,代谢并发症 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 电解质、微量元素和维生素代谢紊乱 再灌食综合征(Refeeding Syndrome),谢谢！,
