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1、急性卒中诊治中的问题,中国人民解放军 海军总医院神经内科 戚晓昆,一、急性卒中诊断中的一些问题,A、内科疾病造成类似卒中的意识障碍的鉴别； B、手术相关的脑梗死； C、不考虑血管分布的“梗死”诊断； D、不进行卒中病因分型的“梗死”诊断； E、进展性卒中的可能原因； F、眩晕的错误诊断及认识； G、TIA概念的变化及意义； H、卒中急性期诊断检查手段的最佳选择。,A、内科疾病造成“类似”卒中的鉴别,1.肺性脑病 2.糖尿病昏迷 3.肝昏迷 4.电解质紊乱 5.低血糖 6.肺栓塞：需要特别关注,谵妄，胡言乱语, 瞳孔等大,光反射存在, 较对称肢体力弱,无明显偏侧定位征(强刺激屈腿支撑), 玩偶眼
2、征阳性,肺栓塞的诊断,根据临床表现，将肺栓塞分为 急性肺栓塞； 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 急性肺栓塞分为五型： 猝死型(有时与脑干卒中难以鉴别) 急性心源性休克型； 急性肺心病型； 肺梗死型； 不可解释的呼吸困难型。,突发四肢活动不灵及意识障碍,呼吸急促甚至呼吸聚停。,肺栓塞的常见症状,1呼吸困难,约84%90%； 2胸痛，约70%； 3惊恐，约55%； 4咳嗽，约37%； 5咯血，约30%； 6晕厥，约13%； 7喘息，约9%； 8其他：低热,腹痛/血压下降；,虽90以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28。,肺栓塞的体格检查,一般检查 低热：占43
3、%,可持续1周,也可38.5； 呼吸频率增快：70%,20次/分即有意义,可高达40-50次/分； 窦性心动过速：占44%； 紫绀：占19%； 多汗：占11%； 低血压：虽不甚常见,但通常提示为大块肺栓塞。,心脏血管系统体征： 急/慢性肺动脉高压表现； 右心功能不全表现； 心律失常； 心音改变； 心脏杂音；,肺栓塞的实验室检查 血浆D-二聚体,1.血浆D-二聚体：增高有意义,敏感性90; 0.5mg/L强烈提示无肺栓塞。 2.P(A-a)O2肺泡-动脉血氧分压差:增大占86-95%； P(A-a)O2mmHg =150-PaO2+(1.25 x PaCO2) 正常：强烈提示无肺栓塞 3.低碳酸
4、血症：93%; 4.PaO2降低：PaO280mmHg约88%，12%正常;,肺栓塞的实验室检查,ECG表现 肺部X线片 超声心动图 肺CT血管成像或MRI血管成像 核素肺显像 肺动脉造影 深静脉检查,B、外科手术相关的脑梗死,1.未进行术前脑血管及潜在储备功能的评价； 长期明显动脉硬化-颈部血管彩超(狭窄)； (小)卒中高危患者-CTA或MRA评价； 高血压 脑供血不足 -适当降压耐受训练与评估 头晕/眩晕,B、外科手术相关的脑梗死,2.术中麻醉过程的血压调控不当 麻醉后-降压速度过快 降压水平过低 降压时间过长 不要过分重视术野清晰而降低血压； 不要怕创面渗血多而降低血压；,B、外科手术相
5、关的脑梗死,3.术后梗死的诊断与治疗 影像诊断：MRI+DWI+MRA 无MRI，则CT+TCD 治疗：a.低灌注：适当升压，加强灌注(低右 或代血浆) b.梗死：清除自由基，加强脑保护， 适当活血化瘀 c.神经营养及支持治疗,B、外科手术相关的脑梗死,术后一些注意事项： 1、外科手术前停用及术后使用抗血小板药物问题 2、下肢静脉血栓的预防(床上适当活动) 3、术后48小时内的生命体征的监测 别脱水(失血,不能喝水,不盖单子,多汗) 增加灌注 注意血压 4、意识障碍的处理(躁动、淡漠、少语) 勿盲目用镇静药或麻醉药 进行必要的头颅MRI（DWI）或CT检查。,C、不考虑动脉血供的“梗死”诊断；
6、,1、误诊为脑梗死的多发性硬化； 2、误诊为脑梗死的线粒体脑肌病； 3、误诊为脑梗死的烟雾病； 4、误诊为脑梗死的病毒性脑炎； 5、误诊为脑梗死的播散性脑脊髓炎； 6、误诊为脑梗死的淋巴瘤及转移瘤。,D、不进行病因“分型”的梗死诊断,脑梗死的治疗原则应当以梗死的可能病因为依据 梗死分型有两种 OCSP分型： 按解剖来分 TOAST分型：按病因来分,脑梗死的TOAST及OCSP分型,TOAST分型,OCSP分型,心源性脑梗塞 Cardioembolism 大动脉粥样硬化性卒中 Large-artery atherosclerosis stroke(waterished infarction) 小
7、动脉性卒中(腔隙性梗死) Small-artery occlusion lacunar 其他原因的缺血性卒中 Stroke of other demonstrated etiology 原因不明的缺血性卒中 Stroke of other undemonstrated etiology,完全前循环梗死(TACI) 部分前循环梗死(PACI) 后循环梗塞(POCI) 腔隙梗塞(LACI),D、病因分型对卒中治疗的意义,不能溶栓治疗的情况： 腔隙梗死：穿支小动脉； 大动脉粥样硬化梗死：低灌注型； 其他原因引起的梗死：FMD，动脉夹层， 动脉炎（胶原血管病、感染等）,E、进展性卒中的可能原因,脑水肿
8、形成或加重 低灌注(血压降低过快,低血容量) 再灌注损伤 血栓向近心端的延伸 盗血发生于梗死部位的血管 并发症的发生(感染炎症多器官损伤),1.立即死亡率：3-4%； 2.严重致残率：18%； 3.基底动脉阻塞具有很高的致死及致残风险。 4.椎-基底动脉阻塞患者对血压下降和血容量减少所致脑灌注量的变化很敏感(甚至是直立),扩管药宜慎用,可用升压或增容来提高血流量。,后循环脑卒中的特点,F、眩晕的错误诊断及认识,大多数眩晕最爱诊断(字纸篓诊断)为 椎基底动脉供血不足：所谓的VBI临床研究报道 颈性眩晕：盲目重视“颈椎病”的病因 存在问题： 对良性位置性眩晕不太熟悉 盲目用药：输液 错误认识：TC
9、D血流速度减慢就认为供血不足 对眩晕患者不进行细致检查，如MRI。,颈椎病与VBI的关系：不大,1.椎动脉动脉硬化的主要部位并非在颈椎段横突孔内的动脉，主要在起始段; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉; 3.有/无VBI者的颈椎骨质增生程度无统计学差异; 4.VBI者与其说颈椎病的影响，不如说是有显著的动脉硬化; 5.转颈后头晕/眩晕并非VBI;绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的。 6.头位变化出现的头晕最多为良性位置性眩晕.,良性发作性位置性眩晕-耳石症,1921年Brny首先介绍，老年人眩晕常见原因 病因：耳石脱落迷路退行性变 特点 头位变化时发作眩晕， Dix-Hallpike试验诱发眩晕
10、; 发作时间特点: 数秒-20秒,多在10s以内,很少40秒； 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震开始之前有1-2秒潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性； 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常.,良性发作性位置性眩晕治疗 颗粒复位手法 Particle repositioning maneuver,G、 TIA概念的变化及意义,Fisher(1951)首先提出TIA 同义名词： 小卒中(ministrokes) 警告性卒中(warning strokes) 短暂卒中(transient strokes),G、 TIA概念的变化及意义,TIA的
11、时间定义 1. NIH委员会根据Fisher描述,提出 TIA持续数小时,典型者从数秒钟到510分钟； 2. 1964年Acheson建议将TIA定为1小时； 3. 1964年Marshall建议TIA为24小时； 4. 1965年第四届普林斯顿会议，TIA为24小时 5. TIA研究组Albers等(2002年) :TIA为1小时。,TIA的流行病学,年龄60 有多次TIA史 每次发作10min 主要发作感觉异常,每次发作10分钟 糖尿病 发作以无力 或语言障碍为主,再次TIA( 90d) 191/ 1707(11.2%),脑卒中( 90d) 180/ 1707(10.5%),美国新发TIA
12、 :2050万/每年,Johnston SC等研究,相关独立危险因子,G、 TIA概念的变化及意义,短暂性脑缺血发作病因,微栓塞/血栓栓塞,血流动力学,心源性,动脉动脉,系统低血压-低灌注,2级以上动脉狭窄十局部低灌注,脑梗死,不同类型TIA临床特点,血流动力型,发作密集 持续短暂 临床表现刻板,栓塞型,发作稀疏 持续时间较长 临床表现多变,G、 TIA概念的变化及意义,G、 TIA概念的变化及意义,TIA旧时间,推测性时间限制 缺血性脑损伤?,TIA新时间,生物学损伤终点为基础 确切反映缺血脑损伤状态,新时间 治疗策略 意义重大,不比等24h来区分 是TIA或梗死 1小时就当梗死来治疗,例：
13、F,89岁.右肢活动不灵半小时,当时BP 140/70mmHg ,头颅CT除脑室旁轻微白质疏松外，未见明显病灶。2个半小时后突然昏迷,BP 230/120,如何选择检查: 1、CT或MRI？ 取决于病因分析？脑出血或脑梗死？,2、常规MRI？还是加选DWI扫描？ DWI非常重要,必须做.,H、卒中急性期诊断检查手段的最佳选择,T2,发病3小时后的MRI,T2,T2和T1的结果与CT影像大致一样,但DWI的结果却显示出大面积缺血区.,T2,T2,DWI,DWI,H、卒中急性期诊断检查手段的最佳选择,如果能判断患者为脑梗死者，且有条件进行核磁检查时；可立即进行头颅MRI+DWI+MRA检查； 便于
14、指导治疗和了解血管情况。 如果考虑为脑出血时，应首先头颅CT； 正确评价CTMRI诊断：多发“腔梗”与正常腔隙的关系问题。 正确评价TCD：血流速度慢不等于供血不足，一侧慢不能表明就有问题。,二、卒中治疗中的一些问题,A、脑出血血压的管控问题 B、脑梗死血压的管控问题 C、脑梗与心梗同时合并的治疗问题 D、静脉窦血栓伴小量出血时的抗凝问题 E、蛛网膜下腔出血抗纤溶药的应用问题 F、脑卒中后癫痫的用药问题 G、糖尿病卒中患者血糖的控制问题 H、卒中阿司匹林的使用问题,A.脑出血血压的管控问题,收缩压165mmHg或舒张压95mmHg不需降压治疗; 血压较高时，在降颅压的同时平稳降血压，使血压维持
15、在略高于发病前水平； 最新研究脑出血使收缩压降至150mmHg预后较好。,Ritabashi教授的研究 目的:脑出血急性期降血压治疗能否防止血肿增大、减轻脑水肿和减少神经功能损伤? 研究342例(M=199,F=143) ICH,平均66岁 发病后24h内使SBP降低并保持150mmHg 3周后mRS评分，进步2分为标准,A.脑出血血压的管控问题,A.脑出血血压的管控问题,转归率: 血压降低组54.3%， 未降血压组为34.6% 男性、年轻、非糖尿病 皮层下血肿、血肿体积小、 次日血肿增大40%、 NIHSS评分低 结论：ICH患者24h内血压降低达150mmHg以下 有利于病程转归。 Abs
16、tract 1147: Contact ViewP393,临床转归理想,P0.001,B.脑梗死与血压关系问题,缺血性卒中急性期降血压与预后的关系 西班牙Manuel R教授 目的：急性期血压变化与功能恢复关系 回顾性研究： 12家医院中选取发病24小时内的卒中病人1112例， 1028例符合入组标准，其中902例的资料统计学分析有效。 急诊科控制血压未遵循特定指南,进行CSS评分。 3月后m.RS评分2作为功能恢复差的指标.,B.脑梗死与血压关系问题,结论 AIS: 24h内血压水平在 SBP180mmHg,DBP105mmHg, 降压药后SBP下降40mmHg 或/和DBP下降20mmHg 这一结果与大规模多中心研究结论一致(Abstract1185:P228),预后差,美国(ASA)及新西兰缺血性卒中指南对血压的要求(2003,2005) 除非下列情况,卒中在1周内不应进行降压: 1.S220m
