国际最新老年高血压诊疗进展课件

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1、老年高血压的特点及其治疗策略,老年的定义,2006年世界卫生组织（WHO）： 发达国家（如欧美国家）65岁 发展中国家 60岁 1982年我国采用60岁作为老年期 年龄切点，此标准一直沿用至2010年 2010中国高血压防治指南将年龄定为 65岁,老年高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南： 年龄标准+血压持续或3次以上非 同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，定义为老年高血压 若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）,老年高血压的流行病学,人口老龄化增加，到2040年老年人口比列达22%；高龄人口比例增长更快，2020

2、年80岁以上将占老年人口的12.37% 高龄老年高血压患病率增加：我国80岁高血压患病率达90% 高龄老年高血压控制状况不理想仅23%,高血压的发病率和控制率,随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低,中国老年高血压的流行病学与防治现状,患病率(%),49%,治疗(%),32.2%,控制率,治疗率,患病率,控制率(%),7.6%,中国居民营养与健康状况调查技术执行组. 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484.,高,低,低,2013AHA/ACC/CDC 高血压控制有效途径的科学建议发布,根据2007-2010年美国国家健康营养评估数据(NHANES) 高血压的知晓率8

3、1.5%、治疗率74.9%、控制率52.5%,老年高血压临床特点,收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高， 而舒张压在60岁后则缓慢下降 越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性 随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关 老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注,脉压升高 大动脉顺应性降低，收缩压升高 动脉弹性回缩不足，舒张压降低 脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是 重要的心血管事件预测因子 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇

4、总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关 我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关,血压波动大,随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降 低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动 老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎 老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险,易发生体位性低血压,体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SB

5、P)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状 JNC-7对体位性低血压的定义： 直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥 老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压 常见药物因素： 1）降压药物，尤其是CCB+利尿剂 2）镇静药物 3）抗肾上腺素药物 4）扩血管药物,晨峰高血压,老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关 常用的晨峰高血压幅度计算方法：06：0010：00点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值55 mmHg，即为异常升高,控制晨峰高血压对策,选择长效的降压药物(如CCB、AC

6、EI、ARB)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率 对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂,血压昼夜节律异常,临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切,常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加 老年高血压患者若血压长期控制不理想，

7、更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等 长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭,无症状性高血压多见 致残、致死率高 对治疗反应的个体差异大 治疗难度大,老年高血压的治疗策略,一、老年高血压降压治疗的循证医学依据,针对80岁老年人的降压治疗研究很少 目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害 SCOPE研究 HYVET研究 HOT-CHINA研究,SCOPE研究,第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验 5000例，70-89岁，血压160-180/90-99mmHg ARB(坎地沙坦西酯)or利尿剂

8、将收缩压降至145mmHg 舒张压降至80mmHg 脑卒中危险降低28% 重大心血管事件危险降低11% 非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异,HYVET研究 The Hypertension in the Very Elderly Trial,第一项证实对80岁高血压降压治疗，减少脑卒中、显著降低总死亡的大规模随机临床实验 3845例，85-105岁，血压160-199/90-109mmHg 目标血压150/80mmHg 吲达帕胺缓释片（1.5mg/d）培哚普利（2-4mg/d） 活性药物治疗组血压平均降低15/6mmHg 总病死率降低21%（p=0.02） 脑卒中减少30%（p=0.06）

9、 致死性脑卒中减少39%（p=0.05） 致死性和非致死性心衰减少64%（p0.001） 严重心血管事件减少34%（p0.001） 心血管死亡降低23%（p=0.06）,HOT-CHINA研究,评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年(80-90岁)原发性高血压患者中的10周降压疗效进行的大规模临床研究 3050例，80-105岁，血压160-199/90-109mmHg，波依定或联合倍他乐克、ACEI/利尿剂 高龄高血压降压效果显著，达标率高，不良事件发生率低,研究意义,高龄老年高血压治疗的里程碑 年龄本身不是拒绝降压的理由 高龄老年高血压患者可以从降压治疗中获益

10、利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高血压患者的 一线地位再次得到肯定,2010版 vs. 2005版指南：关于老年高血压的修订,中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志. 2005.13;(suppl):2-41. 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,2011版NICE指南引用的新循证HYVET研究,一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄80岁、收缩压160 -199mmHg + 舒张压110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点：致死性或非

11、致死性卒中事件发生率。,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. http:/guidance.nice.org.uk/CG127.,80岁的高龄老年高血压患者接受药物治疗可 降低卒中、心血管事件和心衰的风险,2011版NICE指南对老年和高龄老年 患者的治疗推荐,http:/guidance.nice.org.uk/CG127.,2011ACCF/AHA老年高血压专家共识-老年高血压的降压目标,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.,ACCF/AHA老年高血压

12、专家共识老年高血压治疗流程,Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.,目标SBP: 55-79岁：140mmHg 80+岁： 140mmHg 对于79岁者达到 140mmHg是理想的，但对于85岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDO ANT：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。,血压未达标,优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。,2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示,有

13、借鉴意义但需结合中国患者 特点及循证,2011版中国老年高血压专家共识,2008版,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识,国外高血压指南,国外老年高血压共识,中国老年 高血压现状,中国老年 高血压循证,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 （2011版）,中国专家 经验,中国高血压防治指南,Adapted from GWICC 2011.,2011版中国老年高血压专家共识 降压治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险 血压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下,对于高血压合并心

14、、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略 首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg 对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg,2013年12月 JNC8和ASH/ISH指南,两部指南对于老年高血压患者设定的目标值不同 ASH/ISH指南 60岁：血压140/90mmHg患者生活方式干预 无效时起始药物治疗 80岁：血压150/90mmHg的 起动药物治疗 治疗目标：80岁以下患者150/90mmHg患者起始药物治疗（没有证据显示140 mm Hg

15、好于150 mm Hg ）,二、老年高血压降压治疗策略,降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应 多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量,老年高血压的药物治疗,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以 下条件： 平稳、有效 安全性好，不良反应少 服用简便，依从性好,共识推荐的常用降压药物,老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,临床常用的5类降压药物,Adapted from GWICC 2011.,老年高血压非药物治疗,减少钠盐的摄入 调整膳食结构 控制热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟、避免吸二手烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力，避免情绪波动，保持生活规律,谢 谢,