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1、,脑中风的康复治疗及护理 歙 县 中 医 医 院,王 宇 宁,第一部分 脑中风的康复治疗,一：脑中风的概念 脑中风又叫脑血管意外，是一组起病迅速、脑血管疾病引起的局灶性脑功能障碍、且持续24小时以上或引起死亡的临床症候群。根据神经系统损伤的不同部位临床症状表现各不相同。主要表现在以下几个方面：,（一）运动功能障碍：最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫，包括肌张力降低或增高，腱反射减弱或亢进，病理反射阳性及可能的阵挛；肢体运动时出现病理模式或协同运动，表现为上肢以屈肌张力增高为主（典型的表现姿势包括：肩关节内收或内旋畸形、肘屈曲、前臂旋前、屈腕、握拳、拇指屈曲内收），下肢以伸肌张力增高为主（典
2、型的表现姿势包括：马蹄内翻足或外翻、膝过伸或屈曲、拇趾过伸、髋过屈、股内收畸形）。,（二）语言功能障碍：包括失语症和构音障碍。失语症常见有运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、皮质性失语等。构音障碍表现为发音异常和构音不清楚，早期常伴有吞咽功能障碍。 （三）感知觉功能障碍：包括偏身感觉障碍，、一侧偏盲和感知觉障碍；实体感缺失；失认症；失用症等。,（四）认知功能障碍：主要表现在记忆、注意、定向、思维、解决问题等能力方面。 （五）心理功能障碍：主要为抑郁症或焦虑症。 （六）日常生活活动能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及大小便处理等方面的能力减退。,二：脑中风康复的概念 脑卒中的康复
3、是指：采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。康复不仅是指训练患者去适应周围的环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟定的有关脑卒中康复服务的实施计划时，应有患者本人、其家属以及所在社区等的参与。这里的一切措施不仅是指医学的，而且还指教育的、职业的、社会的、工程技术的等等。因此，脑卒中的康复是一种全面的康复，二级预防（预防生活水平上的残疾）和三级预防（预防参与水平的残疾）也是康复的重要内容，脑卒中的康复是一个系统工程。,三：脑中风的康复治疗目的和原则 （一）康复治疗目的 1：急性期的治疗目的：主要是诱发肢体的随意运动，预防继发性
4、损害（如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。 2：恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行功能，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合症、关节僵硬等合并症。1）改善功能：最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语功能。2）提高生活自理能力：尽可能恢复或改善患者的日常上活动能力，提高患者的生活自理能力。3）提高患者的生存质量：促进患者在精神、心理和社会上的再适应，重返社会，最终达到提高患者的生存质量的目标。,（二）康复治疗原则 1：早期开始：生命体征稳定、症状无进展的患者，发病48小时后即可开始治疗；昏迷患者或重症监护病房的
5、患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，就可以开始肢体的被动活动、通过物理因子干预以及针灸、中药等的治疗。 2：综合治疗：除了药物治疗以外，主要采取物理治疗（包括运动疗法）、作业治疗、言语训练、心理治疗、康复护理、康复生物工程、中医治疗（针灸、中药、推拿等）以及高压氧治疗。,3：循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐增大；治疗中外界给予患者的帮助逐渐减少，患者的主动参与逐渐增多。 4：全面、整体康复的理念； 5：患者（家属）积极主动参与；,6：尽早开展日常生活活动能力（ADL）训练，尽可能ADL早期自立。训练内容包括： 1）移动动作：包括从卧位到坐位，再从坐位到卧位的反
6、复训练，然后进一步训练床与轮椅之间，轮椅与座椅之间，轮椅与坐便器之间，轮椅与浴盆之间，轮椅与汽车座位之间的转移； 2）基本生活动作：包括进食动作训练，洗漱动作训练，穿衣动作，改造衣裤； 3）生活关联动作 。,7：康复与治疗并进； 8：重视认知功能障碍、心理障碍； 9：避免出现意外：跌倒、软组织损伤； 10：重视危险因素和有关疾病，预防复发。,四：脑中风的临床分期和康复分期 急性期 2周、4周 临床分期 恢复期 6月 慢性期 6月,卧床期 13天 坐位期 37天 康复分期 离床期 515天（具体天数依病情而定） 步行期 821天 屋外行走期 45天,五：脑中风偏瘫的预后影响因素 （一）：内在因素
7、 1 ：脑损伤程度： （1）：病变的性质（就恢复困难程度来说：梗死出血栓塞）； （2）：病变的部位（内囊后支影响最大）； （3）：病灶的大小（病灶越大，神经系统破坏程度越大，恢复越困难）； （4）：病情进展趋势。,2 ：患者个体因素： 1）：年龄、性别； 2）：基础病变及并发症：（1）心血管并发症（2）吸入性肺炎（3）癫痫（4）跌倒所致损伤（5）压疮（6）肩关节问题（7）废用综合症和误用综合症：包括肌肉的萎缩、骨质疏松、神经系统功能的退化、心肺功能减退、咀嚼吞咽功能和消化吸收功能的退化（8）深静脉血栓； 3）：患者主动参与程度； 4）：生活史、个人嗜好； 5）：文化程度； 6）：营养状况、身体
8、状况。,（二）：外在因素： 1：治疗开始时间； 2：药物、手术治疗； 3：康复开始时间、方法； 4：继发性并发症； 5：护理情况； 6：经济状况； 7：家庭影响； 8：单位、社会的关爱。,六：脑中风的康复治疗： （一）运动功能障碍治疗 1：卧床期： 1）康复基础训练： 保持良姿位，体 位变换，关节被动活动、床上运动训练（桥式运动，床上翻身训练）； 2）针灸、推拿、气功； 3）药物（中药、西药）； 4）理疗; 5）神经促通技术； 6）高压氧治疗。,仰卧位,仰卧位注意要点,1、床铺尽量平整； 2、头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧； 3、患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧
9、上肢向外固定在枕头上，和躯干呈90角或大于90；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开； 4、患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上。,健侧卧位,健侧卧位注意要点,1、床铺尽量平整； 2、头固定于枕头上，避免向后扭转； 3、背后放一枕头，使身体放松； 4、躯干略前倾； 5、患侧上肢：向前平伸，放在胸前的枕头上，和躯干呈90130角，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，避免腕及手悬空； 6、患侧下肢：髋、膝关节自然弯曲，放在身前似踏出一步远的枕头上，踝关节尽量保持在中立位，避免足悬空； 7、健侧上肢：自然放置； 8、健侧下肢：髋关节伸直，
10、膝关节自然微屈。,患侧卧位,患侧卧位注意要点：,1、床铺尽量平整； 2、头部固定于枕头上； 3、躯干略后仰，背后放一枕头固定，使身体放松； 4、患侧上肢：患肩向前平伸（可由家属以手法向前轻柔牵伸），患侧上肢和躯干呈8090角，在床铺边放一小台子，使肘关节尽量伸直，手指张开，手心向上； 5、患侧下肢：髋部伸展，膝微屈； 6、健侧上肢：自然置于身上或枕头上； 7、健侧下肢：保持踏步姿势，放在身前一枕头上；膝和踝关节自然微屈。,桥式运动,下肢双摆运动,双手抱膝运动,治疗师做推拿,推拿：对肢体萎缩肌肉有一定的保护，并促进四肢肌力的恢复。先用抚摸法，继以揉捏法，最后屈伸旋转被动运动，推拿要由轻到重，由小
11、到大。,针刺治疗,针灸：根据神经可塑性理论及脑中风的恢复模式结合中医辨证，针灸以补肾通阳、行气通络、醒脑开窍为主。通过前后相关配穴的针刺，有效增强肌力，并主动的去提前预防及延缓肌张力的异常增高，以缓解痉挛的发展，使患者第一时间恢复偏瘫肢体的功能。,神经促通技术,促通技术又叫促进技术，它是当代国际医学界公认的治疗中枢性偏瘫的核心运动疗法。促通技术的作用机制是形成新的神经通路。研究认为，反射与随意运动的结合可促进正确的运动反应的形成，通过反射和随意运动反复结合，神经传导中突触阻力下降，导致这种正确运动可以单独由意志引起，从而在中枢神经系统中开通一条新的神经通路。将正确运动形式的促进与不正确运动形式
12、的抑制结合起来，经过多次重复，可将此活动形成协调运动，使运动的协调性得到恢复。促通技术有如下几种：Brunnstrom-中枢性促通技术。利用健侧肢体帮助患肢共同运动可引发中枢神经环路的联系，促使患肢出现与健肢相似运动，从而促使肌力恢复。PNF-本体感觉神经肌肉促通法。通过刺激自身感受器，促使偏瘫患者某些特定共同运动模式中的肌群发生收缩，进行屈曲、内收、外旋、伸展、外展、内旋等运动。Rood-多种感觉刺激疗法或皮肤感觉输入促通技术。在特定的皮肤区域施加轻微的机械刺激或表面温热刺激，可影响该区的皮肤感受器以获得局部促通作用。如进行拍打肌肉，快速触摸患肢以促进功能恢复。Bobath-神经发育方法。牵
13、拉肌肉与拍打腹部肌肉，可促进和引导偏瘫患者出现头颈和肢体的运动，以激发平衡反应，并抑制过强的肌肉收缩和错误运动模式而发挥运动潜能，促使患者产生主动运动。运动疗法。加强功能运动与体育锻炼，以促进功能恢复。主要用于脑血管病偏瘫患者的康复。对脑梗死恢复期与后遗症有一定康复治疗作用。使用方法为每次30分钟，每日1次，1530次为1个疗程。 注意事项：脑出血急性期、恶病质患者禁用。,2：坐位期： 1）：卧床期的各项治疗； 2）：起坐训练； 3）: 坐位的训练； 4）：ADL训练； 5）：神经促通技术； 6）：转移训练。,坐位训练,坐位训练的要点,1、床铺尽量平，病人下背部垫放枕头； 2、躯干：伸直； 3
14、、髋部：屈曲90，使上身正直，重量均匀分布于臀部两侧； 4、双膝下可垫一软垫，使膝微屈； 5、上肢：放在一张可调节桌上，桌上放一枕头。,3：离床期： 1）：座位期的各项康复治疗； 2）：助力训练； 3）：作业治疗： 4）：站立训练：双腿站立、单腿站立、重心在两腿之间转移、迈步训练； 5）：床-轮椅转移训练。,助力运动（肩关节屈伸）,助力运动（肘关节屈伸）,作业治疗,重点在上肢功能的训练、日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能的训练。（1）上肢功能的训练法：包括肩、肘关节活动的控制，前臂旋前旋后的训练 ，手的精细动作和协调性、灵活性训练。（2）日常生活活动的训练：项目同前（3）对某些患者经过积
15、极的康复治理，腕手，踝足的功能仍没有完全恢复，可配戴适当的支具（4）对有偏盲的患者，先让患者了解自己的缺陷，然后进行双侧活动的训练。,4：步行期： 1）：离床期的康复治疗项目； 2）：协调性训练（作业治疗）； 3）：步行训练； 4）：技巧性动作训练。,5：屋外行走期： 1）：步行期的各项康复治疗； 2）：太极拳、健身气功； 3）：上下楼梯训练、斜坡行走训练； 4）：耐力训练； 5）：技巧性动作训练； 6）：纠偏训练。,（二）心理功能障碍的康复 脑损伤后，患者可出现不同程度的心理障碍，累及感觉、知觉、记忆、思维、想象、能力、气质和性格等。有些脑损伤患者的心理障碍的影响甚至超过躯体问题，故可能严重
16、影响躯体障碍的恢复。因此，此能力障碍的康复是改善患者机体功能状态的重要内容。心理康复是运用系统的心理学理论和方法，从生物-心理-社会角度出发，对脑损伤患者的身体、活动和参与问题进行心理干预，提高其心理健康水平。其目标是协助患者达到理想的心理、身体和社会功能状态。,心理功能障碍的阶段性特征 脑损伤后，患者心理也发生变化，一般要经历以下几个阶段：1、震惊阶段，2、否定阶段，3、抑郁或焦虑反应阶段，4、愠怒阶段，5、对抗独立阶段，6、适应阶段。 从事心理康复要根据患者的心理变化规律，进行有针对性的心理康复工作，以确保患者能顺利度过心理危机期，接受其康复治疗，顺利回归家庭和社会。,1：心理治疗 1） 心理治疗的概念 是指在良好的治疗关系的基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对求助者进行帮助的过程，以消除求助者的心理问题是其人格向健康的方向发展。治疗在于解决患者所面对的心理障碍，减少焦虑、抑郁、恐慌等精神症状，改善患者的非适应社会的行为，建立良好的人
