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1、慢性阻塞性肺疾病的康复,暨南大学第一临床医学院 康复医学教研室 王 红,慢性阻塞性肺疾病的康复,第一节 概述 第二节 康复评定 第三节 康复治疗,第一节 概述,一、呼吸系统疾病临床基础 二、COPD的临床诊治 三、COPD主要功能障碍 四、康复治疗的定义、目标和原则 五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据 六、康复治疗的适应证和禁忌证,一、呼吸系统疾病临床基础,（一）呼吸系统解剖 （二）呼吸系统功能 （三）呼吸功能评定 （四）呼吸系统疾病分类,（一）呼吸系统解剖,呼吸系统组成 呼吸道 肺实质,（二）呼吸系统功能,气体交换 防御功能 免疫功能 代谢功能,（二）呼吸系统功能,呼吸系统的防御功能 吸入气
2、温度和湿度的调节 呼吸道对吸入微粒和有害气体的拦截 气道表面的净化 反射性防御 肺泡毛细血管膜的防御功能,（三）呼吸功能评定,1肺容积检查： （1）肺活量（vital capacity，VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直接测定。 (2)残气量（residual volume，RV）：最深呼气后肺内剩余的气量。 (3)肺总量（total lung capacity，TLC）：最大吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。,（三）呼吸功能评定,2通气功能检查： (1)最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快
3、的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸所得到的通气量。 （2)第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）：指最大吸气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量，它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%80%。,（四）呼吸系统疾病分类,根据气体交换障碍，分为： 阻塞性：慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘 通气障碍（COPD） 限制性：肺急性浸润、肺肿瘤、胸腔积液等,（四）呼吸系统疾病分类,阻塞性和限制性通气障碍肺功能的区别 （表）,二、C
4、OPD的临床诊治,定义 病因（危险因素） 病理及病理生理 临床表现及诊断标准 病程分期及治疗目的和原则 流行病学,二、COPD的临床诊治,定义 COPD以持久性气道阻塞为特征，气流受限不完全可抑，病情呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，包括慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿及肺源性心脏病。,二、COPD的临床诊治,病因（危险因素）* 1. 吸烟 2感染因素 不吸烟的慢支发病原因，是由于儿童时期下呼吸道感染。北京医科大学附属人民医院的研究发现，儿童期发生下呼吸道感染者，成年后慢支发病率为12.2%，显著高于无儿童期无下呼吸道感染史者的2.2%。 3理化因素:空气污染
5、4其他：制动,过敏因素，1抗胰蛋白酶缺乏，副交感神经功能亢进等。,二、COPD的临床诊治,吸烟对呼吸系统的影响 焦油黏膜上皮细胞增生和变异 尼古丁刺激植物神经副交感神经功能亢进，腺体分泌黏液物质增多，并引起支气管上的平滑肌痉挛收缩，使管腔有变窄和不通畅倾向， 氰氢酸损伤支气管黏膜带有纤毛的上皮细胞，使纤毛倒伏，运动减弱甚至脱落，从而影响支气管黏膜的清扫和自净功能。 上述这些成分的共同作用，使支气管黏膜腺体增生、肥厚，平滑肌痉挛收缩，管腔趋于狭窄，分泌物增多，结果 出现咳嗽吐痰和不同程度的呼吸困难。,二、COPD的临床诊治,病理及病理生理 慢支的病理及病理生理 肺气肿的病理及病理生理 异常呼吸动
6、力学模式,二、COPD的临床诊治,病理及病理生理 异常呼吸动力学模式*： 精神紧张，呼吸浅促、用力，以呼气困难为特征的呼吸困难,二、COPD的临床诊治,病理 气道 肺实质 肺血管 病理生理 异常动力学模式*,二、COPD的临床诊治,临床表现 慢性支气管炎：主要表现为慢性咳嗽，咳痰或伴喘息。早期咳嗽轻微，仅在气候寒冷或突变时发生，痰液为白色粘液泡沫状。病情发展，咳嗽频繁，痰量增多，尤其在背部及肺底部出现散在的干、湿罗音。,二、COPD的临床诊治,临床表现 肺气肿慢性支气管炎久治不愈，反复发作可逐渐转变为阻塞性肺气肿。除咳嗽咳痰外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，可伴有纳差、乏力和体重下降。典型肺气
7、肿的体征为桶状胸，呼吸活动度减弱，语颤减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小；呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。,二、COPD的临床诊治,诊断标准 （1）X-ray （2）血气分析：PaO2 PaCO2 （3）肺功能检查 1）第1秒用力呼气量（ FEV1 ）40% 4）RV/TLC（肺量）40%（肺气肿）,二、COPD的临床诊治,病程分期 急性加重期 稳定期,二、COPD的临床诊治,治疗目的（稳定期） 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善生活能力，提高生活质量 降低病死率,二、COPD的临床诊治,治疗原则（稳定期） 1、教育与管理 2、控制职业性或环境污染 3、药物治疗 支气管舒张剂 糖皮
8、质激素 其他药物,二、COPD的临床诊治,治疗原则（稳定期）（续） 4、氧疗 5、康复治疗 6、外科治疗,二、COPD的临床诊治,流行病学 -患病人数众多，死亡率高，重要的公共卫生问题 -全球当前死亡原因的第四位 -2020年将上升为世界经济负担第五位 -我国每年由COPD造成的死亡可达100万、致残人数达5001000万,二、COPD的临床诊治,流行病学 2003年11月19日（世界慢性阻塞性肺疾病日），广州医学院第一附属医院呼吸疾病研究所公布了其最新的研究成果：广州地区40岁以上1822例调查者中，COPD的总患病率高达9.77%，其中男性患病率达16.42%，女性患病率为5.36%，而韶
9、关农村40岁以上1469例调查者中总患病率高达14.3%。调查显示呼吸系统疾病已成为我国农村人口第一大死因，而在城市它也位于死因的第四位。,三、COPD主要功能障碍,生理功能受限 呼吸功能受限 循环功能受限 运动功能受限 心理功能受限 日常生活活动受限 参与能力受限,四、康复治疗的定义、目标和原则,康复治疗的定义：1982年美国胸科医师学会对肺疾患康复所作的定义为：”肺疾病康复可视为医疗实践的专门学科，故必须个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能
10、状态。”,四、康复治疗的定义、目标和原则,康复治疗目标* 1通过正确的呼吸训练和适当的体力锻炼，以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸和体力。 2减轻存在的呼吸道阻塞程度。 3消除或减少引起支气管炎症的刺激因素，保持呼吸道卫生。 4防治呼吸道感染，防止病情进展。 5改善心理状态、消除顾虑，减轻自觉症状。,四、康复治疗的定义、目标和原则,康复治疗的原则： 因人而异 循序渐进 持之以恒 全面锻炼 环境适宜 警惕症状 结合临床,五、呼吸功能再训练的解剖、 生理依据,1. 肺功能的巨大储备力 肺活量=3000ml 潮气量=500ml 后者占前者的1/6 最大自主通气量100L/min 安静通气量=6L/
11、min 后者为前者的1/16-17 肺动脉氧分压100mmHg 血氧饱和度97% 60mmHg 90%,五、呼吸功能再训练的解剖、 生理依据,2呼吸运动的双重调节： 有意识：大脑皮质 无意识：延髓呼吸中枢，反射调节， 化学调节,五、呼吸功能再训练的解剖、 生理依据,3呼吸运动的动力：呼吸肌运动，原始动力为吸气肌的收缩 1） 膈肌 吸气主肌 肋间外肌 2）肋间肌 肋间内肌 呼气主肌 3）辅助呼吸肌：斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、 胸大肌等 吸气副肌 4）腹肌：腹外斜肌，腹直肌，腹横肌，腹内斜肌 呼气副肌,六、康复适应证与禁忌证,适应证与禁忌证 1、适应症 病情稳定的COPD患者 2、禁忌症 合并严
12、重肺高压；不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。,六、康复适应证与禁忌证,1.凡慢性支气管炎、肺气肿缓解期，均宜进行康复治疗。 2.对合并肺心病，心功能、级者也可进行。 .心功能级者应先控制心衰；慢性支气管炎急性发作，应先控制感染，再行康复训练。 4.喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者应慎重：合并支气管扩张大量咯血者禁忌。,第二节 康复评定,（一） 呼吸功能评估 （二）运动能力评定 （三）日常生活能力评定 （四）心理障碍评定,（一）呼吸功能评估,1、 客观检查 A、肺容积检查： （1）肺活量（vital capacity，VC）：
13、最大吸气后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直接测定。 (2)残气量（residual volume，RV）：最深呼气后肺内剩余的气量。 (3)肺总量（total lung capacity，TLC）：最大吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。,（一）呼吸功能评定,B、通气功能检查： (1)最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸所得到的通气量。 （2)第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）：指最大吸
14、气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量，它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%80%。,（一）呼吸功能评定,客观评定 1）最大通气量（MMC）40% 4）RV/TLC（肺量）40%（肺气肿）,（一）呼吸功能评定,B、主观检查：气短、气急症状分级（Borg量表计分法） 1级 无气短、气急 2级 稍感气短、气急 3级 轻度气短、气急 4级 明显气短、气急 5级 气短、气急严重，不能耐受,（二）运动能力评定,1、运动试验 运动试验有助于了解肺气肿及其他COPD患者的心肺功能和活动能力，为制定安全、适量、个体化
15、的运动训练计划提供理论依据。近年来推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个重要评定方法，并主张把心肺作为一个功能单位来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一个系统的功能。常用的方法有活动平板和自行车功率计。在试验中注意观察患者反应，测量心率、氧耗量、二氧化碳排出量、每分钟通气量、呼吸商等指标。,（二）运动能力评定,2、定量行走评定： 6分钟或12分钟步行试验,（三）日常生活能力评定,日常活动能力评估：通常采用六级制* 0级：如常人，无症状，活动不受限。 1级：一般劳动时气短。 2级：平地慢步无气短，较快行走或上坡、上下楼时气短。 3级：行走百米气短。 4级：讲话、穿衣及稍微活动即气短。 5级：休息
16、状态下也气短，不能平卧。,（四）心理障碍评定,由于病程长，反复发作，每况愈下，给患者带来较重的精神和经济负担；发病时呼吸困难和对窒息的恐惧，经常使病人处于持续紧张不安的焦虑状态。此外，由于慢性缺氧，可引起器质性脑损害，显出不同程度的意识障碍，如神志恍惚，失眠或嗜睡，语言交流费力等。,第三节 康复治疗,重建生理性呼吸模式腹式呼吸 排痰训练 运动训练 中国传统康复疗法 提高机体免疫力 日常生活指导 宣教,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸*,放松练习 横膈呼吸 缩嘴呼吸 缓慢深长呼吸,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸,1. 放松练习 体位：最合适的体位为前倾依靠位，即头向前靠，置于前面桌上的被子上或枕垫上，两手要放于被子
