发展康复-王茂斌课件

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1、更新观念， 发展我国的康复医学 首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌 2004年8月,我们的国家正在快速的变化，经济在快速发展、人口在迅速老化，疾病谱在明显地改变，急性传染性疾病为主的医疗模式正在改变为以慢性非感染性疾病为主的模式。如果医疗工作虽然“去了病”，但患者连生活都不能自理，必须用家人或他人在旁护理，那么不但患者个人的生活质量提不高，也会给家庭和社会带来许多问题。,于是，医学的任务就必须由“治疗患者的疾病”发展为“全面地维护人民的健康”。医学的模式就必须由“生物医学”的模式转化为“生物-心理-社会医学的模式”。这样，现代的康复医学也就应运产生了。,一、康复的基本概念 康复（rehab

2、ilitation）是指“采取一切有效的措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者重返社会。康复不仅是指训练残疾者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟订有关康复服务的计划时，应有残疾者本人、他们的家属以及所在社区的参加”（WHO，1980）。,在康复概念里，“一切有效的措施” 涵盖的不仅是医学的康复（medical rehabilitation），而且相当大的部分是指非医学的，如盲、聋、哑、智力低下儿童的教育的康复（educational rehabilitation），残疾人职业的康复（vocational rehabilitation）和社会的康

3、复(social rehabilitation)，装配假肢、矫形器和其它辅助工程设备的康复工程（rehabilitation engineering）等。,因此，宏观上康复的概念是指综合性康复（comprehensive rehabilitation）或全面康复（total rehabilitation），并不仅仅是医学的康复。但是，医学的康复在综合性康复中占有相当重要位置。,二、康复医学 康复医学(Rehabilitation Medicine)是医学科学的一个新领域。它通过来源于不同医学专业的健康照顾人员（医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形支具师、心理治疗师、社会工作

4、者等）以小组工作的方式、采取综合性康复的方法细致地解决患者存在的与功能障碍有关的残疾问题，发挥其最佳的身体、心理、社会、职业、非职业和教育的潜力，达到其本人所希望和计划的、并与其残疾水平相一致的功能状态。,按照卫生部的要求，综合医院康复医学科作为一个临床科室，其服务的对象主要是因疾病和损伤而导致各种功能障碍的患者（或称之为残疾者），如急性疾病后残留有功能障碍者、慢性病和老年病患者。,康复医学的医疗目的，不是针对疾病的“治愈”，而是最大程度的功能恢复。当患者出现功能障碍时，应用康复医学的手段可以预防残疾的发生和减轻残疾的影响、增加患者的独立生活能力、减少在医疗机构的治疗时间、提高患者的生活质量。

5、,正是这种对于医学目的的进一步要求，使得康复医学在现代医学的发展中占有了一席之地，并迅速得到了发展。事实上，在发达国家的医疗机构病床总数中，康复医学的病床已经约占10%了。,事实上，在发达国家，以急性期医学治疗为中心的综合医院（General Hospital）中，平均住院日不过57天。这并不是他们的“医术高明”，而是一旦病情稳定之后，患者就转到了以功能恢复为中心的康复机构中。对康复机构，他们的医疗保险用住院时间、住院花费为分母，用功能恢复的评分为分子，达不到一定的基数，医疗保险机构将不予支付。这就确保了在康复机构中，也必须保证医疗的质量。这些方法与我们现在的医疗支付方式明显地不同。,因此，在

6、发达国家，康复医学被证实是缩短住院时间、减少医疗费用、提高医疗质量和患者生活质量的重要手段，因而得到政府和医疗保险机构（绝大多数是要赢利的私人公司）的大力支持和推崇。这与我国有些人认为康复医学是“多余的医疗支出”的观点大相径庭。,三、康复医学的特点 在病情稳定基础上预防功能障碍（残疾）的产生或提高已有的功能水平，即中心目的是提高三个水平上的功能，提高患者的生活质量。那么，什么是功能呢？,（一）“功能”、“残疾”和“健康” 2001年5月22日，第54届世界卫生大会正式签署并颁布了“国际功能、残疾和健康分类”(International Classification of Functioning

7、, Disability and Health， 简称为“国际功能分类”，ICF)。ICF的总目标是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况。它定义了健康的成分（如功能、残疾）和一些与健康状况有关的成分（如背景因素）。,健康情况（障碍或疾病） health condition （disorder/disease） 身体功能和结构 活 动 参 与 body function and structure activity participation health 功 正 常 正 常 正 常 健 康 能 损 伤 活动受限 参与局限 残 疾 functioning imp

8、airment activity limitation participation restriction disability 环境因素 个人因素 environmental personal factors factors WHO关于功能、残疾和健康描述的模式示意图（2001）,WHO对于健康和健康相关状态以及功能和残疾状态的描述，采用了下面的模式： 所谓“功能”（functioning）是一个包括所有的身体、活动和参与在内三个水平上的包罗万象的术语。所有的“功能”都正常，就是所谓“健康” 。,反之，所谓“残疾”（disablement）是一个包括损伤（impairment）、活动受限（a

9、ctivity limitation）或参与的局限性（participation restriction）在内的包罗万象的术语（显然，这与我们原来心目中“残疾”的概念很不相同）。ICF还列出了与这些概念有相互作用的背景因素(contextual factors)。如下图所示。,“身体”的构成成分包括：身体各系统的生理功能（包括心理功能）和身体的结构（解剖部位），如器官、肢体及其组成部分各8项。 “损伤”是身体功能或结构出现的问题，是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能显著的变异或缺失。,“活动”是指由个体执行一项任务或行动（包括学习和应用知识、完成一般任务和要求、交流、移动、生活自

10、理等5项； “活动受限”是个体在完成活动时可能遇到的困难，这里指的是个体整体水平的功能障碍；,“参与”是指投入到一种生活情景中（包括家庭生活、人际交往和人际关系、主要生活领域、社区-社会和公民生活等4项）。 “参与局限性”是个体投入到社会情景中可能经历到的问题，这里指的是患者的社会功能障碍。,因此，“功能”、“健康”和“残疾”的概念都是使用三项相互独立而又彼此互相关联的结构来说明的。这三种成分之间并没有量化数值上的平行关系，但又是不可分割的。因此，当我们考虑“功能”、“残疾”或“健康状态”，甚至“疾病后果”、“医疗效果”的时候，必须从“损伤”“活动”“参与”这三个不同的水平分别进行评定和处理。

11、,然而，某人的健康状况（疾病、障碍、损伤、创伤等），或者说功能和残疾情况，实际上是与背景性因素之间有着动态交互作用的。背景性因素构成了人们生活和指导人们生活的自然、社会和态度环境。,它包括环境因素（如某些产品、工具和辅助技术；其它人的支持和帮助；社会、经济和政策的支持力度；社会文化背景；建筑的环境；自然环境等），不同的环境对于处在既定健康状况下的同样个体的影响大不相同。有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；反之，有促进作用的环境则可以提高其活动表现。,背景性因素还包括个人因素（如性别、种族、年龄、其它健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总

12、的行为方式、个体的心理优势和其它特征等）。不同的个人因素会使相同的身体损伤产生不同的残疾后果。,因此，健康情况、功能和残疾情况以及背景性因素之间是一种可以双向互动的统一体系。 WHO的ICF为我们理解“功能”和“残疾”的概念提供了一种国际通用的语言。也为我们理解康复医学的概念、开展康复医学的评定、判断康复医学的后果等确定了基本的“法则”。,（二）康复治疗是功能恢复的手段 经过一定的医学处理后，大部分疾病过程虽然稳定了，但患者会带着一定程度的、较为稳定或缓慢进展的功能障碍长期生存下去，如脑卒中偏瘫、退行性骨关节疾病、冠状动脉硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾患、小儿麻痹等。通过医学的手段帮助这些残疾者

13、在身体-个体活动能力-社会参与能力这三个层次上，达到最大程度的恢复，这就是康复医学。,（三） 康复医学强调患者主动参与的训练 患者功能的恢复在很大程度上是依靠患者本人直接参与的功能训练，特别是患者的活动能力和社会参与能力，决不是靠被动性的药物、手术治疗就可以解决的。因此，只有能够进行主动性康复训练的患者（如没有严重的交流障碍、没有严重的认知功能障碍、体力能够承受康复性活动等），预计能从康复训练中明显受益者，才是康复医疗（特别是早期强化的康复医疗）的适应征。,而不能进行主动性康复训练的患者，一般不能摆脱对他人的依赖，实际上需要的是被动的护理（如合并症的处理、生活护理）和长期照顾，而不是主动性的康

14、复医疗。,（四） 康复医学需依靠团队的协作 康复医学涉及的功能障碍和功能的恢复常常是多方面的：身体的、心理的、个体活动能力的、社会参与能力的、康复工程的等等，因此不是某一个单一的康复专业就可以解决的（如物理治疗师主要侧重运动功能的恢复；作业治疗师主要侧重个体活动能力的恢复；言语治疗师侧重交流能力的恢复；假肢矫形支具师设计、装配假肢、矫形器、支具；康复护理保证患者医学情况的稳定等）。,因此，必须以小组的工作方式（team work）进行多专业（multidisciplinary approach）、跨专业（transdisciplinary）和专业协作（interdisciplinary）的合作

15、，不同的康复专业人员从不同的角度共同为患者的功能障碍进行分析和康复性处理，而同一个康复专业人员也需要掌握不同的专业内容。通常，康复医学的临床工作是在康复医师的领导下，组成有康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形器师、心理治疗师、社会工作者等参加的康复医疗组（rehabilitation team），全面地、协调地实施康复医疗工作。康复小组定期的功能评定会（查房会）是重要的工作方法之一。,四、康复医学与传统治疗医学的联系和区别 康复医学作为一个新的临床性医学专业，有自己的独到之处。它与传统的治疗医学关系密切但是又有很大区别。如下表所示。,传统治疗医学与康复医学的区别 项目内容 传统治疗医学 康复医学 对 象 疾病（患病的个体） 功能障碍（病残的个体） 目 的 治愈疾病或稳定病情 功能恢复（三个水平） 诊断或评价 疾病诊断（按ICD-