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1、关节痛的鉴别诊断,山东中医药大学第一临床学院风湿免疫科研究生 李作强,询问病史,全身性或是局限性问题? 什么关节和什么结构受累？ 关节受累以什么形式和什么规律出现？ 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。,（一）关节痛,（1）起病特点与发展过程: RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数； 大部分处于亚急性状态 原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰,（2）持续时间与演变： RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度
2、不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。 痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,（3）痛的性质及与活动的关系： RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多
3、）后疼痛加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。,（4）痛的部位： 对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？ 1）多关节受累： RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。 原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。,2）单关节或少关节受累： 痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75以上患
4、者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。 JRA（幼年型类风湿关节炎）：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。 感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。,3）中轴脊柱受累的关节病： AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：POTT（脊柱结核病）：胸椎下段
5、和腰椎。,（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊） RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎,（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SS
6、c：皮肤的水肿和硬化 Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter（反应性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史 RA：3050岁的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、
7、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎 遗传背景： HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),（二）晨僵,对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短。晨起病变关节在静止不动后出现较长时间僵硬，如胶着样，在适当活动后逐渐减轻称为晨僵。 出现晨僵是由于在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而致关节肿痛或僵硬不适。随着肌肉的收缩，渗液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵便随之缓解。 RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA（反应性关节炎）：微乎其
8、微,RA典型的早期症状是： 近端指间关节（PIP）因肿胀（滑膜炎）产生的梭形外观（黄色箭头所示），常伴有掌指关节（MCP）对称形肿胀，远端指间关节（DIP）很少受累（白色箭头所示）。,典型RA手的PIP梭形肿胀（滑膜炎）,晚期RA手“之”字变形,此图显示RA手的MCP的尺侧偏斜并梭形肿大PIP、MCP、腕三组关节的同时病变。,晚期RA手天鹅颈畸形,远端指间关节屈曲，近端指间关节过伸（由于手指肌腱受损拉扯）。,晚期RA手纽扣花畸形,近端指间关节屈曲远端指间关节过伸（由于手指肌腱受损拉扯）,RA足、血管炎,RA足部受损常见，甚至可早于手和腕的病变，并可单独出现，跖趾关节（MTP）的滑膜炎最常见，M
9、TP的肿胀、半脱位造成足趾两侧挤压痛、跖骨头半脱位至拇趾外翻。 RA的关节外表现之一为类风湿血管炎，由于淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化缺血性或血栓性病变，常出现在HLA-DR4（+）、RF高滴度的病人，皮肤血管炎常表现为雷诺现象及溃疡、坏死。 此图显示：RA足趾关节造成的拇趾外翻（黄色箭头所指）及足趾屈曲畸形。小腿及踝部有RA血管炎后的溃疡（白色箭头所指）。,RA血管炎,大多数病人有类风湿结节，以此可以与SLE的血管炎、结节性多动脉炎等相鉴别。 临床表现为皮肤血管炎损害， 局限性可触及紫癜，躯干非特异红斑， 血管梗塞， 大疱和溃疡，20%患者发生指(趾)坏疽。甲皱襞发生毛细血管扩张、梗塞性丘疹
10、和结节。组织病理表现白细胞碎裂性血管炎，亦可见淋巴细胞性坏死血管炎。侵犯血管不同，病情轻重不一。重者侵及中小动脉，有广泛的系统性损害。全身症状和体征有中度发热，乏力，肌痛，关节痛，腹痛和(或)胃肠道出血，胸膜炎或肺浸润，心包炎，轻度蛋白尿和血尿，视网膜出血以及中枢或周围神经系统受累。 治疗一般用水杨酸盐或抗疟药如羟氯喹。氨苯砜可能有效。重症者可用皮质类固醇、硫唑嘌呤或环磷酰胺。,类风湿结节,类风湿结节的形成是RA关节外表现之一，结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织。 出现在15%25%的RA患者中，往
11、往与高滴度的和RFHLA-DR4（+）相关。 大体上类风湿结节易发生在关节隆突部及经常受压处的皮下，有的紧贴骨膜，大小约数毫米至数厘米，圆或卵圆形，质地硬。,幼年慢性关节炎（JCA）,幼年型类风湿关节炎（JRA）是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮、肌、肝、脾、淋巴结。年龄较小的患儿往往先有持续性不规则发热，其全身症状较关节症状更为显著。年长儿或成年患者较多限于关节症状。本病临床表现差异较大，可分为不同类型，故命名众多，如Still病（1897），幼年类风湿病反复高热型，幼年慢性关节炎（JCA），幼年类风湿病及幼年型关节炎（JA）等。
12、此图显示幼年慢性关节炎（JCA）的多关节炎型，上下肢损伤部位多于5个。,骨性关节炎（OA）,骨性关节炎又名退行性关节病，增生性骨关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。 本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。 关节改变主要是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不利。X线可见关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。,原发性OA手部的典型表现是Heberden结节
13、，即在远端指间关节背面或内侧出现的骨性肥大，近似圆形，质地较硬。据认为与遗传有关，多见于女性。若出现在近端指间关节的相应部位称为Bouchard结节。 此图显示OA患者手远端指间关节（DIP）的多个Heberden结节（箭头所示）。,痛风(gout),痛风（gout）是由于人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起的反复发作性炎性疾病。它是由于单钠尿酸盐（MSU）结晶或尿酸在细胞外液处于超饱和状态形成的。 痛风的临床表现大致可分为4类： 1、无症状高尿酸血症 2、急性痛风性关节炎 3、慢性痛风性
14、关节炎及痛风石形成 4、痛风性肾病 患者可表现为其中一类，也可以同时存在或先后出现其中的几类。,高尿酸血症 男性：416mol/L (7.0mg/dl) 女性：357mol/L(6.0mg/dl),急性痛风性关节炎,80%的急性痛风性关节炎发作有诱发因素。近三分之二的患者拇趾的跖趾关节受累，局部出现急性红肿热痛及活动受限，其次为跗跖关节、踝和足跟。症状多在午夜出现，来势较急，进展迅速，疼痛在数小时内达到高峰，患者往往因疼痛而难以入眠，甚至不能忍受被单覆盖或周围震动。体检可见关节局部肿胀潮红发亮，皮温增高及活动受限。 此图显示急性痛风性关节炎的双足拇趾与足背的红肿。,6070首发于拇趾跖关节，反
15、复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。 图为关节腔积液镜检所见的尿酸钠结晶及滑液中加肝素后，离心沉淀取沉淀物镜检。,慢性痛风性关节炎,此图显示双足的痛风性关节炎拇趾的跖趾关节及足背受累（箭头所示）。,在慢性痛风性关节炎期常伴有痛风石的形成。痛风石即淡黄色或白色的皮下结节，类圆形，质地或硬或软，可单个出现，也可多个同时出现或融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕关节伸面为常见的好发部位，出现在外耳的耳轮及对耳轮的痛风石具有特征性。,高尿酸血症对肾脏的损害,慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：
16、短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,银屑病关节炎（PsA）,银屑病关节炎是一种伴银屑病（牛皮癣）的慢性、炎性关节病。它具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病两者的特点，在伴有对称性多关节炎的患者中以女性为主，而在伴有脊柱病变的患者中以男性为主。 该病临床表现多样，包括单关节炎、不对称的少关节炎或多关节炎，以及与RA相似的对称性多关节炎，也可单独发生脊柱和骶髂关节病变或与周围关节合并发生。指、趾甲受累是本病的特点。 关节炎可出现在银屑病之后（68%）、之前（20%）或同时出现（10%）。关节炎活动程度与皮损严重程度一致。 银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤以肘、膝伸面多见，也可发生于胸腹及背部。 皮肤病变为红色丘疹，逐渐融合成片状，表面覆盖以多层银白色鳞屑，去除鳞屑露出发亮的薄膜，揭去薄膜可见点状出血，即Auspits征。,AS+PsA驼背（侧面观）,银屑病关节炎（PsA）临床表现类似强直性脊
