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1、健 康 评 估,第3章 第5节,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,胸部：颈部以下，腹部以上 检查要求： 环境：安静、温暖、光线充足 体位：坐位或卧位 充分暴露 顺序 视触叩听 先前，后背，自上而下 注意对比,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,1.骨骼标志 前胸壁的骨骼标志,胸部的体表标志,胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧与第2肋骨相连，是支气管分叉标志,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,后胸壁的骨骼标志,计数胸椎的标志,第12肋骨与脊柱构成的夹角,第2肋8肋之间,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,2.自然陷窝和解剖区域,胸骨上窝,锁骨上窝,锁骨下窝,腋 窝,第3章 体格检查 第
2、5节 胸部检查,肩胛冈上方与斜方肌上缘的区域,两肩胛下角连线与12胸椎水平线之间的区域,两肩胛骨内缘之间的区域,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,3.人工划线 前面,通过胸骨正中的垂直线,胸骨线与锁骨中线连线中点的垂线,胸骨边缘与前正中线平行的垂直线,锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,侧面,通过腋窝前皱襞所做的垂直线,通过腋窝中央所做的垂直线,过腋窝后皱襞所做的垂直线,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,背面,通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线,两臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,1.胸壁 方法：视诊和触诊 内容与
3、临床意义 营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌肉 胸壁静脉：胸壁静脉充盈或曲张-静脉阻塞，侧支循环,胸壁、胸廓与乳房,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,皮下气肿：捻发感或握雪感-气胸 胸壁压痛 胸骨压痛和叩痛：白血病 压痛：肋骨骨折、软组织炎及肋间神经炎等 肋间隙：有无回缩、膨隆,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,2.胸廓 正常胸廓外形 两侧大致对称、成椭圆形。成人胸廓前后径较左右径短，比例为1:1.5 小儿和老年人呈圆柱形,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,常见异常胸廓及意义 扁平胸：前后径1/2横径-肺结核 桶状胸：肺气肿,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,佝偻病胸 鸡胸：前后径横径 肋
4、隔沟：自剑突沿膈附着部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,佝偻病串珠：胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,脊柱畸形 脊柱前凸 脊柱后凸 脊柱侧凸,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,3.乳房 正常：呈半球形，两侧基本对称，乳头呈圆柱状，位于锁骨中线第4肋间隙 乳房的象限划分：以乳头为中心作一垂直线和水平线，分为外上、外下、内上、内下四个象限,外上,外下,内上,内下,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,视诊 对称性 观察内容：乳房大小、形状及乳头位置是否对称 不对称：乳房发育不良、先
5、天畸形、炎症或肿瘤,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,皮肤 红肿热痛：炎症 深红不伴热痛：乳腺癌 橘皮样改变：癌细胞堵塞致淋巴水肿，毛囊及毛囊孔明显下陷 酒窝征：乳腺局部皮肤回缩 色素沉着,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,乳头 内容：外形、分泌物 白色分泌物：肿瘤 黄色分泌物：慢性囊性乳腺炎 乳头内陷,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,触诊 体位与姿势 坐位：先两臂下垂，后两臂高举或双手叉腰 仰卧位：肩下垫小枕头以抬高肩部 检查顺序：先健侧，后患侧，由外上外下内下内上乳头 手法：手指并拢，旋转或来回滑动，由浅入深,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,检查要点 质地与弹性 压痛：乳腺炎
6、部位、大小、数量 包块 质地、活动度、边缘 淋巴结,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,体位：坐位、仰卧位、侧卧位 检查顺序： 先上后下，左右对比 先前胸、后侧胸，最后背部 视诊触诊叩诊听诊,肺和胸膜,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,1.视诊 呼吸运动 正常 男性和儿童腹式呼吸为主 女性胸式呼吸为主 呼吸运动减弱或增强 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺、胸膜、胸壁疾病（肺炎、肋骨骨折） 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：大量腹水、妊娠后期,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,呼吸困难 吸气性呼吸困难 典型症状：三凹征 原因：上呼吸道阻塞（白喉） 呼气性呼吸困难 典型症状：呼气费力 原因：下呼吸道阻
7、塞（阻塞性肺疾病、支气管哮喘） 混合性呼吸困难：广泛肺部病变-肺炎,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,呼吸频率 正常：1620次/分，与脉搏之比为1:4 呼吸过速：24次/分-发热、贫血、剧烈运动 呼吸过缓：12次/分-镇静剂过量、颅内压增高 深度深度 呼吸浅快：肺炎、胸膜炎、气胸 呼吸深快：剧烈运动、情绪激动 呼吸深长：又称库斯莫斯呼吸-代谢性酸中毒,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,呼吸节律 正常：静息时均匀而整齐 常见呼吸节律改变 潮式呼吸：浅慢深快浅慢暂停，周而复始（脑炎、颅内压增高） 间停呼吸：呼吸暂停呼吸（临终前） 叹气样呼吸：正常呼吸中插入一次深大呼吸，并伴有叹气声（神经衰弱
8、、精神紧张,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,2.触诊 胸部（廓）扩张度 方法：两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁,内容：作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓活动度 意义：一侧降低见于大量胸腔积液、气胸、肺不张等，双侧降低见于肺气肿、双侧胸膜炎等,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,语音震颤（触觉语颤） 机制：声波传至胸壁引起共鸣振动 方法：双手掌尺缘或掌面平放于两胸壁的对称部位，嘱发“一”长音，自上而下，从内而外，交叉比较,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,临床意义 语颤增强：肺组织实变（肺炎）、靠近胸壁有大
9、空洞（空洞型肺结核、肺脓肿） 语颤减弱或消失 肺泡含气量增多：肺气肿 支气管阻塞：阻塞性肺不张 胸腔积液、气胸 胸膜增厚粘连、胸壁皮下气肿,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,胸膜摩擦感 正常：脏层与壁层胸膜间有少量粘液起润滑作用，不产生摩擦,产生机制：胸膜有炎症时，纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面粗糙，脏、壁层胸膜产生相互摩擦 触诊感觉：皮革相互摩擦的感觉 触及部位：患侧腋下57肋间，屏住呼吸则消失 临床意义：胸膜炎,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,3.叩诊 叩诊方法 直接叩诊：手指并拢、直接拍击 间接叩诊： 扳指平贴，与肋间隙平行 中指指端垂直方向叩击板指 叩击力量均匀 自上而下，左右、上
10、下对比,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,正常胸部叩诊音 清音：肺脏 浊音：与肝、心脏重叠处 实音：实质性脏器处 鼓音：左侧胃泡区 影响叩诊音的因素 胸壁厚度 胸腔积液量 肺含气量,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,肺界的叩诊 肺上界：肺尖的上界，内侧为颈肌，外侧为肩胛带 肺下界：平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙 肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌移动的范围，正常68cm,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,异常叩诊音 定义：清音区出现了浊音、鼓音、实音和过清音 因素：取决于病变的性质、范围大小和部位深浅 临床意义 浊音或实音：肺部含气量减少（肺炎）、占位性病变
11、（肿瘤）、胸膜病变（胸腔积液） 过清音：肺泡含气量增多、肺组织弹性减弱（肺气肿） 鼓音：气胸、空腔病变径3cm靠近胸壁（结核空洞）,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,4.听诊 方法 体位：坐位或卧位 听诊顺序 自上而下 前胸侧胸背部 左右对比 内容：呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,正常呼吸音 支气管呼吸音 产生机制：吸入气流经声门、气管、主支气管形成湍流所产生呼 特点：似抬高舌后呼气所致的“哈”音，音响强而高调、持续时间长 听诊部位：喉部，胸骨上窝，背部6、7颈椎及1、2胸椎附近 试听,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,肺泡呼吸音 产生机制：吸气时气
12、流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时又变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生振动所形成 特点：似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音调较低，音响较弱，时相较短 听诊部位：支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的肺组织 试听,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,支气管肺泡呼吸音 产生机制：支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音，又成混合呼吸音。 特点：吸气音似肺泡呼吸音，但音调略高音响略强，呼气似支气管呼吸音，但音略弱调略低。吸气与呼气时间大致相等 听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖部 试听,第3章 体格检查 第5
13、节 胸部检查,异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 发生机制：进入肺泡内的空气流量减少、流速减慢、呼吸音传导障碍 原因 胸廓活动受限：胸痛 呼吸肌疾病：重症肌无力 上、下呼吸道阻塞：喉头水肿、气管肿瘤 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸 腹部疾病：腹水,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,肺泡呼吸音增强 发生机制：肺泡通气功能增强，气体流速加快 原因 需氧量增加（运动后、发热、代谢亢进） 双侧增强 缺氧兴奋呼吸中枢（贫血、哮喘） 酸中毒刺激呼吸中枢 一侧增强：对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿肺组织增强,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,呼气音延长 发生机制：下呼吸道部分阻塞或肺组织弹性减
14、弱 原因：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿 呼吸音粗糙 发生机制：支气管粘膜轻度水肿或炎症使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅 原因：支气管或肺部炎症的早期,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 定义：正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音 原因 肺组织实变：肺炎实变期 肺内大空腔：结核空洞 压迫性肺不张,大叶性肺炎,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,异常支气管肺泡呼吸音 定义：正常肺泡呼吸音区域听到了支气管肺泡呼吸音 机制 肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存 深部实变区被正常肺组织遮盖 原因：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期、胸腔积液上方膨胀不全,第3章 体格检
15、查 第5节 胸部检查,啰音 定义：呼吸音以外的附加音 分类 干啰音 湿啰音,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,干啰音 形成机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流所产生,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,听诊特点 持续时间较长 音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 易变性 强度、性质、部位不固定 瞬间或咳嗽后可明显增减,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,分类,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,临床意义 双侧 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性 支气管内膜结核 肿瘤,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,湿啰音 形成机制 水泡音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂 爆裂音：细小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂,第3章 体格检查 第5节 胸部检查,听诊特点 水泡音 吸气终末时较为明显 一次可连续多个出现，断续而短暂 部位较固定和局限，性质不易变 咳嗽或排痰后可
