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1、,新乡市第一人民医院检验科 齐振普,不同生化检测系统 实现结果可比性的方法,问题的提出,问题1,目前，很多实验室都有两台或多台生化分析仪，经常有不同仪器检测同一项目结果不一致的情况。 怎样才能使两台仪器之间的结果具有可比性呢？,问题2,即使只有一台生化分析仪，但参加EQA结果不成功，地区间不同实验室结果可比性差。 如何改进EQA成绩，提高地区间不同实验室之间结果的可比性呢？,问题3,病人抱怨在不同医院检验结果不一致，不知道该相信谁。 医师不知道该如何依据检验结果对患者诊断和治疗。 卫生部要求不同实验室之间结果“互认”，降低医疗成本。,怎样解决这些问题呢？,实现同一检测项目在不同检测系统中的检测
2、结果具有可比性，是临床诊断疾病的基本要求，也是卫生部提倡“结果互认”的基础，更是实验室管理的重要目标。 解决“可比性”的关键在于检测系统的量值溯源。,钥匙,检测系统：,是指完成一个检测项目所需要的仪器、试剂、校准品、检验程序等的组合。,仪器,试剂,校准品,实验程序,固定检测系统（封闭检测系统）：,由公司选定的仪器、试剂、校准品、检验程序等组成固定的组合，用户实验室不能更改。这样的检测系统经过公司与参考系统校准比对，可以保证结果的可比性和量值溯源性。,自建检测系统（开放检测系统）：,实验室自行选择的仪器、试剂、校准品、检验程序的组合，其中的每一要件都可以更改。如果自建的检测系统经过比对、校准验证
3、和偏倚评估，证明其有效性。则成为有效的检测系统，其检测结果具有可比性和量值溯源性。,如果自建的检测系统未经过比对、校准验证和偏倚评估，其检测结果的可比性和量值溯源性未知，则称为“自攒检测系统”。,选择检测系统的原则：,选择性能优良的仪器和质量好的试剂； 以性能和质量为主要标准，价格为次要标准； 仪器制造商和试剂生产商的美誉度； 培训和售后服务； 考虑发展因素； 检测系统经过评价确定后，不可随意更换任一要素，特别是试剂和程序。除非有特殊原因，如原使用的试剂停产等。特别不能因为经济利益的原因，随意更换试剂。 如果确实需要更换试剂，必须重新评价新检测系统的性能指标，证明是有效的检测系统，方可在实际工
4、作中应用。,实验方法的分级,检验方法学包括：,(1)经详尽研究尚未发现不准确度或不确定性原因的决定性方法； (2)经详尽研究证实不准确度与不精密度可以忽略的参考方法； (3)可满足临床或其他目的需要的日常使用的常规方法。,决定性方法（definitive method）,是指准确度最高，系统误差最小，经过详细的研究，没有发现产生误差的原因或在某些方面不够明确的方法。 用于发展及评价参考方法和一级标准品。,参考方法（reference method）,是指准确度与精密度已经充分证实的分析方法，干扰因素少，系统误差与重复测定的随机误差相比可以忽略不计，有适当的灵敏度、特异性及较宽的分析范围。这类方
5、法在条件许可的实验室中应经常使用。 用于评价常规方法和试剂盒，鉴定二级标准品。,常规方法（routine method）,指性能指标符合临床或其他目的的需要，有足够的精密度、准确度、特异性和适当的分析范围，而且经济实用。 这类方法经有关学术组织认可后可称为推荐方法（recommended method），推荐方法应具有足够的实验证据。,项目 决定性方法 参考方法 常规方法 钙 ID-MS 原子吸收分光光度法 邻甲酚肽络合法 氯 电量滴定法、 电流滴定法 电量分析法 中子活化法 硝酸汞滴定法 镁 ID-MS 原子吸收分光光度法 甲基麝香草酚兰比色法 磷 ID-MS 钾 ID-MS、 火焰光度法
6、火焰光度法 中子活化法 钠 重量分析法、 火焰光度法 火焰光度法 中子活化法 白蛋白 免疫化学法 溴甲酚绿法 总蛋白 双缩脲法 双缩脲法 肌酐 ID-MS、 离子交换层析法 苦味酸法 离子交换层析法 尿素 ID-MS 尿素酶法 尿素酶法 尿酸 ID-MS 尿酸酶法（紫外法） 尿酸酶法 胆红素 重氮反应法 重氮反应法 葡萄糖 ID-MS 己糖激酶法 葡萄糖氧化酶法 胆固醇 ID-MS Abell-Kendall 法， 胆固醇氧化酶法 胆固醇氧化酶法 甘油三酯 ID-MS 酶法 酶法 AST 酶偶联法 酶偶联法 ALT 酶偶联法 酶偶联法 GGT 连续监测产物生成法 连续监测产物生成法 CK 酶偶
7、联法 酶偶联法,生化参考方法（卫生部临检中心2011.12.23）,血液参考方法（卫生部临检中心2011.12.23）,标准品的分级（3级）,一级标准品（原级参考物质）,是一种稳定而均一的物质，它的数值已由决定性方法确定，或由高度准确的方法确定，所含杂质也已经定量，且有证书； 用于校正决定性方法，评价及校正参考方法以及为二级标准品定值。,二级标准品（次级参考物质）,这类标准品可由实验室自已配制或为商品，它的示值必须用一级标准品和参考方法确定； 主要用于常规方法的评价或为控制物定值和常规测定的结果计算。,日常校准品,用二级标准品和常规方法测定得到校准品，用于常规测定中的标准。,生化标准物质（国家
8、标准）,1.GBW 09174冰冻人血清中葡萄糖、肌酐、尿酸、尿素标准物质 2.GBW 09175冰冻人血清中葡萄糖、肌酐、尿酸、尿素标准物质 3.GBW 09176冰冻人血清中葡萄糖、肌酐、尿酸、尿素标准物质 4.GBW 09177冰冻人血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、-谷氨酰基氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、-淀粉酶活性浓度标准物质 5.GBW 09178血清总胆固醇、总甘油、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇标准物质 6.GBW 09179血清总胆固醇、总甘油、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇标准物质 7.GBW 09180血清总胆固醇、总甘油、高密度脂蛋白胆固醇和
9、低密度脂蛋白胆固醇标准物质 8.GBW 09181人血红蛋白溶液中糖化血红蛋白标准物质 9.GBW 09182人血红蛋白溶液中糖化血红蛋白标准物质 10.GBW 09183人血红蛋白溶液中糖化血红蛋白标准物质,血液标准物质（国家标准）,免疫和核酸标准物质（国家标准）,临床实验室使用常规方法和日常校准品，涉及到分析仪器、试剂、分析参数和校准品。如果常规方法的检测结果经一系列合理实验的验证，其量值能够溯源到高级标准物质，说明检验结果有溯源性。 最高级标准为国际或国家标准，如无国际或国家标准，常规测量结果通常应该溯源到厂家标准。,实验室认可的两个国际标准ISO/IEC17025（检测和校准实验室能力
10、认可准则）和ISO/15189（医学实验室质量和能力的专用要求）都对检验结果的溯源性和可比性提出了明确要求，强调 方法学比对试验是实现准确度溯源和患者标本检验结果可比性的重要途径,美国临床和实验室标准协会（CLSI）EP9-A2文件提供了不同检测系统比对试验的方法。 在进行比对试验之前，首先应对自建系统作精密度评价。EP5-A2文件提供了精密度评价方法。,精密度和准确度,1. 精密度试验,精密度实验一般选择2个标本，1个为正常或在医学决定水平附近，另1个为异常值。 以本实验室研制的改良血清蛋白方法（中华检验医学杂志，2005，11：1197-1200）的精密度评价为例，实验用1份正常值混合血清
11、和1份高值混合血清。, 精密度初步试验,正常值和高值混合血清各重复测定20次，计算均值，标准差（s），变异系数（CV%）。结果如下。 正常值混合血清：x = 71.0g/L，s =1.30g/L， CV =1.81%。 高值混合血清： x = 96.5g/L，s =1.36g/L， CV =1.42%。, 精密度正式试验,测定：取上述2个混合血清，每日测定2次（2次间隔2h），每次测定均作双份，连续20天。每次测定均同时做质控。 离群点检查：如每次双份测定的差值超过初步精密度测定时标准差的5.5倍（是99.99%的上限值），这对数据为“离群点”，弃去并重新补做。,统计分析：所得数据按文献1计算
12、均值，标准差（s），变异系数（CV%）。包括批内CV，批间CV，日间CV和总CV（表1，2）。 结果判断：按照国内或国际上权威机构公布的精密度指标判断精密度试验结果的可接受性。如果自建系统的精密度不可接受，则要查找原因，必要时更换检测系统。,表1 精密度试验计算表（正常值混合血清）,正常值混合血清： 日平均均值=70.1 S日间(B)=2.32，CV日间 =B/日平均均值100%=3.32% S批间(A)=(E/2n)1/2=1.65，CV批间=A/日平均均值100%=2.35% S批内(F)=(C+D)/4n)1/2=1.39 CV批内=F/日平均均值100%=1.99% S总(G)=(B2
13、+A2+F2)1/2=3.17 CV总=G/日平均均值100%=4.52% 总CV4.52%，低于IFCC规定的CV5%的标准。,表2 精密度试验计算表（高值混合血清）,高值混合血清： 日平均均值=91.1 S日间(B)=1.57， CV日间=B/日平均均值100%=1.72% S批间(A)=(E/2n)1/2=0.87，CV批间=A/日平均均值100%=0.96% S批内(F)=(C+D)/4n)1/2=1.12， CV批内=F/日平均均值100%=1.23% S总(G）=（B2+A2+F2）1/2=2.12 CV总=G/日平均均值100%=2.33% 总CV2.33%，低于IFCC规定的C
14、V5%的标准。,精密度好，准确度如何？,是B还是C？,2. 与参考方法或目标系统比对，实现自建检测系统的量值溯源,溯源性,ISO15189：医学实验室-质量和能力的专用要求 “通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性”。,自建系统与目标系统比对与量值溯源链,比较方法。应是参考方法或推荐方法，如果该项目没有参考方法或推荐方法，也可用公认的常规方法。但须具备： 比试验方法有更好的精密度。 干扰影响已知。 与试验方法使用相同的计量单位。 目标系统。性能良好的固定检测系统或室内质控（IQC）和长期室间质评（EQA）
15、成绩合格的检测系统，可作为比对的目标系统。, 比较方法和目标系统, 实验标本,每天收集不同浓度的新鲜血清8份，连续收集5天以上，浓度范围尽可能覆盖该项目的测量范围，且参考值范围以外的标本尽可能在50%以上。 各浓度标本数量的按排可参阅表3。,表3 方法比较中分析物浓度水平, 实验方法,每天用两种方法分别测定8个标本，每个标本测定2次。第1次按18，第2次按81的顺序，共测定5天，各获得80个数据。,举例：NCCLS (EP9-A2) 文件,2.3 方法比较步骤 (以淀粉酶测定为例) 2.3.1 样品大小至少为40 个标本, 每个标本用2种方法分别作双份测定, 因此样本应有足够的量, 如临床标本的量太少可将2 份含量相近的标本混合。 2.3.2 每天测定8 个标本,
