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1、临床病例讨论,腹膜后淋巴结肿大,近年来B超、CT、MRI检测水平的提高，临床发现腹膜后淋巴结肿大的病例增多。 由于腹膜后位置较深，获取病理困难，因此腹膜后淋巴结肿大的性质难以确定。,腹膜后淋巴结肿大临床意义,正常人腹膜后淋巴结直径常在1cm以下，属生理性淋巴结。介于11.5cm者可疑。腹膜后区器官有肾上腺、肾脏、输尿管、胰腺、胆总管、十二指肠和结肠等。这些器官组织有病变均可导致相应引流的淋巴结肿大。,病因分析腹膜后淋巴结肿大，传统观念首先考虑恶性肿瘤转移或淋巴瘤。 文献检索资料表明，情况并非如此。 有学者研究了不同年龄群体腹膜后淋巴结肿大病人70余例，在青少年组中，非恶性肿瘤24例占88.9%
2、，中年组占50%。只有在老年组绝大多数才是恶性肿瘤。,不同年龄组腹膜后肿大病因比较,(1)青少年组27例，其中伤寒6例，坏死性淋巴结炎、肠结核、慢性淋巴结炎各4例，胰腺癌2例，急性淋巴结炎、肾孟积水并感染、败血症细菌性肝炎、恶性淋巴瘤各1例。 (2)中年组18例，其中伤寒、肠结核各1例，慢性淋巴结炎、慢性肝炎、胰腺癌各2例，胃癌4例，肝癌、SLE各3例。 (3)老年组25例，其中慢性淋巴结炎、恶性淋巴瘤各4例，胃癌、胰腺癌各5例，肝癌、结肠癌各3例，胰腺假性囊肿1例。,(1)伤寒腹膜后淋巴结肿大在青少年组中占首位。全部有高热，其中1例伴腹水、肝脾肿大，外周血白细胞及血小板减少，酷似恶性组织细胞
3、病，治疗后异型淋巴细胞消失，血培养转阴。肿大的腹膜后淋巴结全部恢复正常。,(2)组织细胞性坏死性淋巴结炎本病临床少见，容易误诊。尤以肠系膜或腹膜后淋巴结肿大而浅表淋巴结不大者更易误诊。本病好发于青少年。B超常规探查腹膜后淋巴结，发现大小不等肿大淋巴结，病理证实诊断。抗生素治疗无效。,(3)腹膜后非特异性淋巴结炎：病因复杂，中青年为多发年龄。诊断本病需要排除特异性淋巴结炎或淋巴结病，如淋巴结结核、淋巴瘤等。不能凭一次穿刺活检作出诊断。 我科曾观察到2例穿刺活检诊断为慢性淋巴结炎而和临床表现不符。经手术淋巴结摘除，病理报告证实淋巴瘤。 总之，诊断本病要慎重，要较长期随访观察。,(4)胃癌本病占恶性
4、肿瘤的首位，均发生在中、老年组。 (5)腹膜后淋巴结结核，5例均为肠结核引起。肠镜活检证实，抗痨治疗有好转。此例提示凡有原因不明而血沉持续升高者，应用B超或CT作腹膜后扫描，作为常规检查项之一。,目前常用于诊断淋巴结肿大的影像学手段为X线、B超、CT、MRI。此类检查手段对良恶性淋巴结的鉴别，是基于淋巴结的形态学特点做出的。假阳性及假阴性率均较高。,而PET-CT不仅可以发现全身有形态学改变的病灶，而且可从分子生物学的角度来显示病变的生物学活性，通过半定量分析来判断其良恶性。 “反应性淋巴性增生”，在行PET-CT检查时，如淋巴结表现为明显异常放射性浓聚，高度怀疑恶性可能，避免了漏诊。,病例特
5、点,8岁男孩，间断发热，最高39.6。 伴有乏力、多汗； 查体：浅表淋巴结不大，贫血貌，心肺未闻及异常。肝脾轻度增大。 血象、骨髓象均支持感染。但常规抗感染效差。 ESR100mm/h,LDH轻度升高。2M不高。EBV-IgG阳性。EBV-DNA阴性。 激素治疗有效。,腹部彩超：脾大并多发低回声。腹膜后多发肿大淋巴结。 腹CT：脾大，腹腔、膜后多肿大淋巴结。 胸部CT：双肺小结节影，纵隔淋巴结增大。结核病诊断可能性较大。 PPD实验强阳性。 B超引导腹腔淋巴结穿刺：反应性淋巴增生，可见上皮样细胞，不除外结核。,需要鉴别诊断的疾病,1.恶性淋巴瘤 2.结核病 3.传染性单核细胞增多症 4.伤寒
6、5.结节病,1.支持淋巴瘤的依据,1.间断发热。中重度贫血。 2.常规抗感染效果差。 3. ESR100mm/h,LDH轻度升高。 4. EBV-IgG阳性。EBV与淋巴瘤相关。 5.腹部彩超、胸腹部CT显示腹膜后多发肿大淋巴结。胸部CT：双肺小结节影，纵隔淋巴结增大。 6.激素治疗有效。,虽然，该病人行B超引导下腹腔淋巴结穿刺显示为：反应性淋巴增生，可见上皮样细胞，不除外结核。但是，仍无法排除恶性淋巴瘤。原因： 1.淋巴瘤的确诊需要切除完整的淋巴结，并行免疫组化检查。 2.不少淋巴瘤病人，淋巴结穿刺细胞学仅表现为反应性淋巴结增生。,2.支持结核病的依据,1.长期发热、乏力、贫血、消耗低蛋白。
7、 2.常规抗感染效差。 3. ESR100。骨髓粒细胞内中毒颗粒。 4. PPD实验强阳性。 5.胸部CT：双肺小结节影，纵隔淋巴结增大。结核病诊断可能性较大。 6.B超引导腹腔淋巴结穿刺：反应性淋巴增生，可见上皮样细胞，不除外结核。,需要指出的是如果该患儿为结核病，腹膜后淋巴结未必是原发，亦可能为腹膜后反应性淋巴结增大。 有无肠结核的可能？有必要查看病人在济南儿童医院手术记录及病理资料，病人回盲部有没有问题？肠梗阻的原因？应补充结肠镜检查。,3.传染性单核细胞增多症,由EBV所致的急性自限性传染病。临床特征为发热，淋巴结肿大，肝脾大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳
8、性，感染后体内出现抗EBV抗体。 该患儿支持该病的方面： 1.儿童发病。2.发热。3.扁桃体炎。4.腹腔、纵膈淋巴结肿大。5.肝脾大。6.EBV-IgG阳性。 不支持的方面： 1.浅表淋巴结不大60%。2.无皮疹10%。3.异常淋巴细胞？4.嗜异性凝集试验？ 5.VCA-IgM?,传单的诊断标准,1.临床表现 发热；咽炎；淋巴结肿大； 肝脾肿大； 皮疹。 2.实验室检查 外周血象白细胞计数增高，血 小板减少。淋巴细胞比例增多，异型淋巴细胞超过10；嗜异凝集试验阳性； 抗EB 病毒抗体VCA-IgM 阳性。 3.除外传单综合征 周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验阴性。 具备上述“1”中任何
9、3 项，“2”中任何2 项，再加“3”可确诊。,4.伤寒,（一）细菌学检查 血培养是确诊的依据。骨髓培养阳性率较血培养高尤适合于血培养阴性者；粪便培养；尿培养. （二）免疫学检查 肥达氏试验 肥达反应阳性者对伤寒副伤寒有辅助诊断价值。,5.结节病,我国较少见，小儿罕见，常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下。肝脾可受累增大，在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。 血清血管紧张素转化酶（SACE）活性在急性期增加，对诊断有参考意义，血清中IL2R和sIL2R升高，对结节病的诊断有较为重要的意义。,以上可能的诊断中，除淋巴瘤外，均为良性疾病，差别巨大，治疗起来也完全不同。一旦确诊为恶性肿瘤，对家庭影响巨大。目前的检查结果，无法确诊。因此，有必要进一步检查。,需完善的检查,(1)肠镜排除肠结核、伤寒。血培养、肥达实验。 (2)抗EBV抗体VCA-IgM，外周血先令氏分类，嗜异性凝集试验。 (3)PET-CT对腹膜后、纵膈淋巴结及肺结节良恶性进行判断。文献报道，敏感性、特异性均较高。 (4)腹腔镜或剖腹探查，手术摘除淋巴结，病理学检查。 (5)再次在B超引导下作淋巴结穿刺活检。 (6)如上述检查无进一步发现，结合临床治疗反应，淋巴结相应动态变化，随访。,
