休克与循环支持课件

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1、休克与循环支持,玉田协和医院 内二科 贾秀平,目标：,了解休克的病理生理变化。 熟悉休克的病因、分类、病情判断。 掌握休克的概念，临床观察重点，中心静脉压与血压变化的关系及处理，休克程度的估计及休克的紧急处理原则。,休克（shock）的概念：,休克是由多种病因（低血容量、创伤、感染、过敏等）引起有效循环血容量相对或绝对不足，导致全身微循环障碍，造成组织和脏器缺血、缺氧为主要特征的临床综合征。,维持机体有效循环血容量的因素：,分类：,按病因分类： 1、失血性休克：失血或失液，超过总量20%。 2、创伤性休克：骨折、战伤、手术创伤等疼痛和失血。 3、烧伤性休克：大面积烧伤因疼痛或失液。 4、感染性

2、休克：败血症、内毒素、尤其是G-。 5、过敏性休克：药物、血清或疫苗。 6、心源性性休克：急性心梗、心衰、心包填塞或严重心律失常等。 7、神经源性休克：剧烈疼痛、高度紧张、恐惧、高位脊髓损伤、麻醉意外等。,分类：,按血流动力学特点分类： 低排高阻型休克（低动力型休克）： 特点：心脏排血量降低，外周阻力增高， 皮肤血管收缩，血流量减少。 又称“冷休克” 高排低阻型休克（高动力型休克）： 特点：外周血管阻力低，心脏排血量高， 皮肤血管扩张，血流量增多。 亦称“暖休克”,分类：,按休克发生的始动环节分类： 1、低血容量性休克（大量失血、失液） 2、分布性休克（休克的原始病因并非血容量不足，而是心输出

3、量的分配异常，包括原来的感染性休克、神经源性休克和过敏性休克） 3、心源性休克（心梗、心肌病、心律失常） 4、心外阻塞性休克（病人的血容量并无不足，但由于回心血和/或心排出通路梗阻，如缩窄性心包炎、心包填塞和栓塞症等）,休克发生的共同基础：有效循环血量减少,病理生理：,（一）休克发展过程： 根据休克时微循环的变化，分为3期。 1、微循环缺血期 2、微循环瘀血期 3、微循环衰竭期或DIC期,休克时微循环的变化：,正常微循环：,休克时微循环的变化：,微循环缺血期：少灌少流，灌少于流,休克时微循环的变化：,微循环淤血期：灌而少流，灌多于流,休克时微循环的变化：,微循环衰竭期：不灌不流,（二）休克时重

4、要脏器病理改变：,（1）细胞 ： ATP生成减少， 无氧酵解增强， 乳酸生成增多。 细胞内Na+增多， 细胞外K+增多。,休克时重要要脏器病理改变：,（2）肾脏： 急性肾功能衰竭 休克肾、 肾皮质坏死,（3）肺脏：急性呼衰休克肺（ARDS之一）,休克时重要要脏器病理改变：,休克时重要要脏器病理改变：,（4）心脏： 冠脉供血减少： 心肌收缩性减弱。 心肌收缩抑制。 心肌内DIC,休克时重要要脏器病理改变：,（5）肝： 肝脏缺血、瘀血可发生肝功能障碍 代谢、凝血障碍、DIC 肝细胞坏死、血栓形成,休克时重要要脏器病理改变：,（6）脑： 脑灌注不足、缺氧加重、钠泵失灵、脑水肿、脑疝,休克时重要要脏器

5、病理改变：,（7）胃肠道： 消化液分泌减少 胃肠蠕动减弱， 胃粘膜糜烂、溃疡 全身炎症反应综合征。,休克时重要要脏器病理改变：,（8）凝血和免疫系统： DIC SIRS MODS,SIRS诊断标准：,五、病情监测：,（一）一般监测 ： （1）神志状态 （2）体温 （3）脉搏 （4）血压与脉压差 （5）呼吸 （6）皮肤黏膜及肢端温度 （7）周围静脉及颈静脉 （8）尿量,（二）特殊监测：,（1）血压 （2）心电图（ECG） （3）中心动脉压（ CVP ） （4）肺小动脉楔压（PAWP） （5）心排血量（CO）与心脏指数 （CI） （6）动脉血气分析 （7）动脉血乳酸测定 （8）胃粘膜PH值监测 （

6、9）DIC的监测,特殊监测：,（1）血压： 收缩压11.97kPa（90mmHg）， 脉压2.66kPa（20mmHg）， 血压回升，脉压增大，表示休克转好。,特殊监测：,（2）心电图：显示瞬时心率、心律、心肌缺血情况,特殊监测：,（3）中心静脉压（CVP） ： 正常值：5-10cmH2O 5-10cmH2O心功能不全， 20cmH2O充血性心衰。,中心静脉压与补液的关系：,CVP 血压 临床意义 处理 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量多 强心、纠酸、舒血管 高 正常 容量血管收缩过度 舒血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实

7、验,特殊监测：,（4）肺小动脉楔压（PcWP）： 正常值：515mmHg。 过低表示血容量不足； 18 mmHg，示输液过多、心功能不全； 30 mmHg，出现肺水肿。,特殊监测：,（5）心排血量（CO）与心脏指数 （CI） 心排血量（CO） CO=心率&每搏输出量 正常值：4-6L/min 休克时，CO较低，感染性休克有时较正常值高。用漂浮导管可测CO。,特殊监测：,心脏指数 （CI） CI =心输出量/体表面积。 正常值为2.53.5L/min.m2。 CI2L/min.m2 心功能不全 CI1.3L/min.m2 心源性休克,特殊监测：,休克指数： 休克指数=脉率/收缩压。 1-1.5

8、有休克 2.0 严重休克,特殊监测：,（6）动脉血气分析： PaO2 :80-100mmHg PaCO2 ：35-45mmHg PH：7.35-7.45 BE,特殊监测：,（7）动脉血乳酸测定 估计休克的严重程度及预后 正常值：1-1.5mmol/L 持续升高，示病情严重，预后不佳。,特殊监测：,（8）胃粘膜PH值监测 反应组织灌注，有助于判断内脏供血状况、及时发现早期的内脏缺血表现为主的“隐性代偿性休克” （9）DIC的监测,诊断：,1、病史: 喉头水肿、哮鸣音及用药史-过敏性休克； 晕厥史且血红蛋白进行性下降-失血性休克； 颈静脉怒张、心音低、肝大-心源性休克； 颈椎损伤、四肢瘫痪-神经源

9、性休克； 明显呕吐、腹泻史、失液量大-低血容量性休克。,2、临床表现：,休克早期:,临床表现：,休克期：,临床表现：,休克晚期： DIC、 循环衰竭、 多脏衰、 死亡,不同程度休克表现：,治疗：,一、紧急措施：,1、保持患者安静，就地抢救，避免过多搬动； 2、取休克卧位（中凹卧位，病人头胸部抬高20-30，下肢抬高1520）。 3、保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，必要时给予气管插管或气管切开； 4、建立两条静脉通路，及时补充血容量； 5、镇痛，肌肉或静脉注射吗啡510mg或度冷丁50100mg。,紧急措施：,6、止血，伤口或四肢血管出血，可采用压迫止血或止血带止血法。如腹腔内、胸腔内血管破裂或

10、肝脾破裂，宫外孕破裂出血，可扩容的同时，积极手术止血。 7、保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张影响重要脏器的血流量和增加氧耗。 8、采血标本送检，查血型及配血； 9、留置导尿管，监测肾功能。 10、有条件进行CVP、动脉压和心电监护。,二、补充血容量：,抢救休克的首要措施：及时补充血容量、恢复组织灌注。 原则：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。 补液种类：先输入一定量的晶体液或电解质溶液，如生理盐水、5%糖盐等。 常用的扩容剂包括：低分子右旋糖酐、706代血浆。,补充血容量：,低分子右旋糖酐： 短时高渗透作用，使细胞外液进入血管内，提高血容量，明显改善血压； 抑制红细胞、血小板的聚集，改善血液

11、粘滞度； 高渗利尿剂，改善肾脏血液循环，预防急性肾功能衰竭。 706代血浆： 扩充血容量、降低血液粘稠度、减少红细胞聚集，改善微循环作用，且安全、副作用少。 血液制品：全血、血浆或红细胞。补充血容量和维持血液的胶体渗透压。用于严重失血、失血浆或严重感染引起的休克。,三、应用血管活性药物：,血管扩张剂：主要用于休克早期微血管痉挛期，以扩张微血管改善微循环，使血压回升。 常用药物有：多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品和654-2等。,血管扩张剂使用注意事项： 必须在补足血容量的基础上应用。 以低浓度、慢速度为宜。 用药无效，不可盲目加大剂量。 纠正酸中毒和电解质紊乱。 必要时联合应用血管收缩药

12、物。如多巴胺与阿拉明、去甲肾上腺素与酚妥拉明等。,应用血管活性药物：,血管收缩药物用于休克时微血管扩张状态，增加外周阻力，增加回心血量，使血压升高。 常用药物有：去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素,血管收缩剂使用注意事项： 血管收缩药物可减少重要脏器血液灌注，较少单独使用； 过敏性休克、心源性休克因小动脉张力降低而处于血管舒张状态，应用肾上腺素有效； 休克早期可在扩容同时应用小剂量血管收缩药物维持血压，以保证心脑供血。,四、改善心功能 加强血液动力学监测：,扩容 适当使用强心剂,五、纠正酸碱失衡：,休克早期出现呼吸性碱中毒，随着休克的发展，产生乳酸性酸中毒。恢复有效循环血量和改善组织灌注状态。首选

13、5%碳酸氢钠，根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体。,六、呼吸功能支持：,休克时出现通气障碍和低氧血症。保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，加强气道湿化；采用机械辅助呼吸、给氧；限制液体输入，利尿，改善心功能；使用抗生素，防治肺部感染。,七、肾功能支持：,在休克过程中出现少尿或无尿，在纠酸、扩容后仍无好转者，提示有不同程度的肾功能损害。限制液体入量；试用血管扩张药加利尿剂治疗，必要时行腹膜透析或血液透析。在补足血容量基础上采用如白蛋白、呋塞米等，注意防止水、电解质失衡。,八、DIC的防治：,重在早期发现，及时处理，消除病因。充分扩容，改善微循环，防止微血栓形成。 早期足量应用抗凝药物

14、： 早期轻症DIC：补充血容量，纠酸，应用丹参、低分子右旋糖酐、潘生丁等较抗凝药物； 急性重症DIC：首选肝素，每4小时检查凝血时间1次，以便随时调整剂量。,九、激素的应用：,适应症：感染性休克、心源性休克和某些顽固性休克患者。 原则：足量、短程、早期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的 松200500mg/d或地塞米松3060mg/d，疗程 13天。,十、纳洛酮的应用 ：,吗啡类受体拮抗剂，降低血中-内啡肽，升高血压。 用量：0.81.2mg/d稀释后静滴。,各型休克的治疗：,一、感染性休克 ： 1、原发病的治疗：应积极迅速控制感染。 抗菌素使用原则：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感、大剂量

15、、联合用药。为减轻中毒症状，在有效抗菌治疗下，短期大量使用肾上腺皮质激素。 积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。 2、抗休克治疗：补充血容量、纠正酸中毒、防治微循环淤滞。 3、维护重要脏器的功能。,各型休克的治疗：,二、低血容量性休克 ： 1、及早补足血容量。紧急情况下，可先输 入右旋糖酐、生理盐水等，以增加有效循环 血量。 2、升压药物。 3、病因治疗：即迅速查明原因，制止继续出血或失液。,各型休克的治疗：,三、心源性休克 ： 1、急性心肌梗死：有效镇痛；急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；血流动力学监

16、测（指导血管活性药物使用）；主动脉内球囊反搏（二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏破裂）；心脏外科手术。 2、急性心力衰竭：吗啡；速尿；如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）；显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；正性肌力药物不作为一线用药。,各型休克的治疗：,四、神经源性休克： 1、去除神经刺激因素、立即平卧、哌替啶或吗啡止痛镇静。 2、皮下或肌肉注射肾上腺素。 3、补充有效血容量。 4、应用肾上腺皮质激素。 5、维持正常血压。 6、病因治疗。,各型休克的治疗：,五、过敏性休克： 1、立即停用和清除过敏原。 2、保持呼吸道通畅防窒息，吸氧。 3、肾上腺素（1:1000）0.3-0.5mg，im或iH。 4、糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。 5、抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。 6、10%葡萄糖酸钙：10-20ml，静脉注射。