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1、护理病历,泌尿外科 suying,姓名：xxx 性别：男 年龄：66岁 病历号：118266 职业：退休教师 籍贯：四川达州,1.患者一般情况,文化程度：大学 婚姻状况：已婚 入院途径：门诊 入院方式：步行 入院时间：2009-10-22 14：45 病史陈述者：患者本人 入院诊断：前列腺增生症,主诉：进行性排尿困难10年 现病史：患者自诉于10年前无明显诱因出现排尿费力，尿频，尿等待，尿线细，射程短，夜尿增多，约5-7次/晚，偶有尿痛，无肉眼血尿，患者服用“前列康”等药物治疗，上述症状无明显好转，夜尿约2-4次/晚，现为行手术治疗，收住入院。,二、入院原因及主诉,1.既往史、过敏史： 曾于1
2、963年行“鼻窦炎”手术（具体不详），1981年患“急性化脓性阑尾炎”行阑尾切除术，1992年曾行“鼻中隔手术”（具体不详）。 否认高血压、冠心病、糖尿病史。 否认肝炎、结核史、否认外伤、输血史。 对安乃近过敏，否认食物、花粉过敏史。 视力：粗测远视力较差 听力：正常,三、既往身体状况,2.个人史、家族史： 个人史： 生于原籍，1968年迁至房山良乡区久居至今，未到过牧区、疫区，无烟酒嗜好，已婚，爱人及一子一女均体健。 家族史： 否认家族性遗传病史及同类疾病史。,三、既往身体状况,饮食：食欲正常，每日3餐，每餐2两主食，以米饭为主，蔬菜荤素搭配，口味清淡。 饮水：每日饮水1000ml，为白开水
3、，进食水后无不适。,四、现在身体状况,排泄：大便每日1-2次，为黄色不成形便，无排便不适。 小便每日白天3-4次，每次约200ml，夜间2-4次，每次约150ml，尿色淡黄、清亮，排尿费力，尿频、尿等待。 睡眠：每日间断睡眠6-7小时，晨起精神好。,四、现在身体状况,2009-10-22 肛门指诊：前列腺增大，约4.54c,质韧，表面光滑，无结节，无压痛，中央沟变浅 2009-10-23 肝胆胰脾双肾彩超检查：结果为右肾囊肿伴囊壁钙化，肝囊肿 泌尿系彩超检查：前列腺规整，大小约4.12.82.5，内部回声欠均匀。,五、辅助检查,尿动力学检查分析及诊断： 1、逼尿肌压力增高 2、膀胱顺应性正常
4、3、最大尿流率减低 4、最大尿道压增高 5、膀胱出口可疑梗阻,五、辅助检查,凝血相：正常；PSA：正常；心电图：正常 血常规：血小板 94109/L（100-300109/L） 2009-10-26 血常规：血小板 76109/L（100-300109/L） 白细胞 12.13109/L（4-10109/L） 2009-10-30 血常规： 血小板132109/L（100-300109/L） 白细胞5.58109/L（4-10109/L） 便常规：黄色稀便，脂肪球,五、辅助检查,患者于2009-10-22入院后给予外科二级护理、低脂饮食，完善相关检查， 于2009-10-23行尿力动力学检查后
5、给予患者 乳酸左氧氟沙星0.3g 静点bid及复方氯化钠500ml 静点qd； 原定2009-10-26手术因患者体温升高而取消， 于2009-10-27改为外科三级护理，青霉素皮试结果为阴性后，给予0.9氯化钠250ml,阿洛西林4g静点 bid，复方氯化钠500ml静点qd； 2009-10-30患者腹泻给予思密达1袋 冲服 tid 于2009-11-1患者腹泻缓解；,六、主要治疗经过,患者于2009年11月2日8：30在腰硬联合麻醉电镜下行经尿道前列腺电切术,术后给予外科一级护理，暂禁食水，吸氧，心电血压血氧监测，持续冲洗，会阴护理bid 输液抗炎、止血、补液对症治疗。,七、护理诊断,2
6、009年10月22日 15：30 患者入院第一日 知识缺乏（特定的）：与缺乏术前检查、术前准备及相关知识有关 护理目标： 1.一日内患者能够理解术前检查的目的并能积极正确的配合。 2.三日内患者能够正确复述术前准备及相关知识，并能正确进行缩肛训练。,术前诊断护理诊断1,护理措施： 1、评估患者的知识水平及接受新事物的能力 2、讲解术前各项检查的内容、意义及配合方法。 3、根据病情向患者及家属适当讲解该病治疗效果，手术治疗的目的、意义和重要性。 4、讲解术前准备（如禁食水、皮试、备皮、灌肠）及术后注意事项。,术前护理诊断1 知识缺乏（特定的）,护理措施： 5、向患者简明描述手术室环境，手术步骤，
7、消除恐惧， 6、嘱其术前训练床上大便，预防术后因体位改变引起的排便困难。 7、嘱其术前适当增加体育活动，注意保暖，提高抵抗力，预防感冒。 8、讲解术前进行缩肛训练的目的及方法。 9、嘱其术前保证睡眠充足。,术前护理诊断1 知识缺乏（特定的）,评价： 2009-10-23 16：00 目标完全实现：患者能够积极正确的配合术前检查 2009-10-25 16：00 目标完全实现：患者能够正确复述术前准备及相关知识，并能正确进行缩肛训练。,术前护理诊断1 知识缺乏（特定的）,2009年10月23日16：00患者入院第二日 舒适的改变：疼痛 与行侵入性检查有关 护理目标：二日内患者主诉尿道疼痛较前减轻
8、或缓解，舒适感增加,术前护理诊断2,护理措施： 1、评估患者疼痛的部位、性质、持续时间及相关因素 2、告诉患者尿动力学为侵入性检查，检查后1-2天可暂时性出现尿频、尿急症状加重，并出现尿痛，可给予温水清洗会阴减少局部刺激，减轻疼痛。 3、告诉患者多饮水，勤排尿的重要性 4、告诉患者一些放松疗法，如：聊天，听广播等。 5、必要时遵医嘱应用止痛剂,术前护理诊断2舒适的改变：疼痛,评价： 2009年10月25日14：00 患者主诉尿痛较前减轻能忍受,术前护理诊断2舒适的改变：疼痛,2009年10月27日9：00 患者入院第六日 体温过高：与泌尿系感染有关 护理目标：一日内患者舒适感增加。三日内患者体
9、温不超过37.5,术前护理诊断3,护理措施： 1、评估患者体温过高程度及相关因素 2、监测体温、脉搏、呼吸，每4h 测量1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。 3、高热时需卧床休息，患者出现畏寒、寒战时要给予保暖。 4、鼓励病人多饮水，1500-2000ml/ d。 5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。 6、体温超过38.5时给予物理降理，并观察记录降温效果。 7、遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 8、观察皮肤颜色、出汗情况，出汗后要及时更换衣服，注意保暖并遵医嘱补液。,术前护理诊断3体温过高,评价： 2009年10月27日16：00 目标完全
10、实现：患者自诉舒适感较前增加2009年10月29日15：00 目标完全实现：患者体温已降至正常,术前护理诊断3体温过高,2009年10月29日16：00 患者入院第八日 排便形态改变：腹泻 与饮食不洁有关 护理目标：三日内腹泻减轻或消失，肛门周围皮肤刺激减轻。,术前护理诊断4,护理措施： 1、评估腹泻次数、性状、相关因素及肛周皮肤粘膜情况。 2、嘱患者注意卧床休息，注意腹部保暖，可以局部热敷。 3、嘱患者避免腹部压迫，按摩和腹压增高等机械性刺激，以减弱肠蠕动，减少大便次数。 4、进食清淡、少渣、营养易消化食物，避免进食生冷，不洁净食物。 5、鼓励患者排便后用柔软布巾清洗肛门，保持清洁干燥；局部
11、可行湿热敷，以减轻肛周皮肤刺激 6、随时备好便器，以便急用。 7、指导患者观察腹泻的状态及留取标本的方法。 8、注意观察并记录患者排便次数、量、性状及伴随症状，发现异常及时通知医生 9、遵医嘱应用止泻药物治疗。,术前护理诊断4排便形态改变：腹泻,评价：2009年11月1日8：00 目标完全实现：患者主诉昨日排便2次，为黄色不成形便，肛周皮肤刺激消失。,术前护理诊断4排便形态改变：腹泻,2009年11月2日11：00 患者手术当日 部分生活自理能力缺陷：与术后卧床、输液有关 护理目标：患者在卧床、输液期间主诉基本生活需要得到满足。,术后护理诊断1,护理措施： 1、评估患者日常生活不能自理的程度及
12、原因 2、定时巡视病房，保持冲洗管路、尿管及输液通畅，及时发现患者所需，并给予满足，注意倾听患者不适主诉。 3、将呼叫器及日常生活用品放于患者床旁，并教会患者使用呼叫器。 4、协助并指导家属给予患者进行翻身叩背，洗漱、进餐、大便。,术后护理诊断1部分生活自理能力缺陷,现患者术后第二日暂未做评价,术后护理诊断1部分生活自理能力缺陷,2009年11月2日11：00 知识缺乏（特定的）：缺乏术后康复知识。 护理目标： 1、三日内患者及家属能够复述疾病术后必要的康复训练及并发症的预防知识。 2、住院期间患者及家属能够了解并理解术后可能出现的并发症。,术后护理诊断2,护理措施： 1、评估患者知识缺乏的程
13、度及接受能力 2、耐心地做好本病的健康教育指导，解释一切可能出现的并发症的治疗、预防知识。 3、提醒病人拔除导尿管后的尿频、尿急、尿失禁可能需持续半年左右甚至更长一些时间才能恢复正常（尿道括约肌损伤的难以恢复）。 4、鼓励病人拔管后进行提肛肌的训练。 5、提醒病人术后1-2个月内不宜过早、过度活动，术后6个月内都有发生出血的可能（因为前列腺窝创面完全恢复需要较长的时间）。,术后护理诊断2知识缺乏（特定的）,患者术后第2日暂未作评价,术后护理诊断2知识缺乏（特定的）,2009年11月2日14：00 潜在并发症:出血 护理目标： 1 积极预防术后大出血的发生。 2 一旦出血，能够及时发现，及时处理
14、。,术后护理诊断3,护理措施： 1、遵医嘱给予抗生素控制感染，并嘱患者允许进食后多饮水。 2、术后积极治疗呼吸道疾病，并防止受凉感冒。 3、术前训练床上排便习惯、调整饮食、防止大便秘结。 4、耐心解释术后可能出现的不适感（如生理性膀胱收缩和气囊对膀胱颈的压迫而出现的坠胀感）及应付方法，防止用力憋气。 5、气囊导尿管牵引适度，使球囊压迫于膀胱颈以帮助止血。,术后护理诊断3潜在并发症：出血,护理措施： 6、视引流液颜色及时调节膀胱持续冲洗液速度，防止血凝块堵塞导尿管。 7、在导尿管牵引松解和气囊减压后，应密切观察血尿变化，如血尿加重，应立即加快膀胱冲洗速度，并报告医师。 8、密切监测生命体征，及时
15、发现出血的征象，发现出血，及时报告，紧急处理。 9 患者翻身应在护士的协助下进行，防止用力过度、过猛。 10、保持引流管通畅，及时添加冲洗液，经常挤压引流管上端，防止打折，受压等。 11、如尿管有堵塞，应立即用注射器抽吸，外用盐水冲洗至通畅。,术后护理诊断3潜在并发症：出血,暂未作评价,术后护理诊断3潜在并发症：出血,2009年11月2日11:00 潜在并发症：TURP综合症、下肢深静脉血栓、泌尿系感染 护理目标：住院期间未发生上述并发症，一旦发生能够及时发现，及时处理,术后护理诊断4,护理措施： 1、术后24小时内严密观察病情变化，警惕TURP综合征的发生，如患者术后几小时内出现烦躁不安、恶
16、心、呕吐、抽搐、痉挛、昏睡等症状，立即通知医生 2、遵医嘱行血生化检查 3、严格控制输液速度，遵医嘱应用利尿剂、脱水剂 4、遵医嘱给予抗生素控制感染。 5、监测体温变化，每日四次，如有异常及时通知医生。,术后护理诊断4,护理措施： 6、膀胱持续冲洗要严格执行无菌操作，每日更换冲洗管路一次。 7、提高患者抵抗力，鼓励进食高蛋白、高热量饮食。 8、术后每周更换抗返流尿袋，更换时严格无菌操作，尿液及时倾倒，尿管妥善固定低于耻骨水平，防止逆行感染，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次； 9、保持床单位整洁，保持会阴皮肤清洁干燥 10、指导并督促患者加强下肢功能锻炼，未下床前在床上每天定时按摩双下肢，作踝关节的伸屈活动。,术后护理诊断4,护理措施： 11、注意观察患者肢体情况，一旦出现肿胀疼痛现象应及时通知医生。,术后护理诊断4,暂未作评价,术后护理诊断4,患者xxx、男、66岁，于2009年10月22日门诊以“前列腺增生”收入院，入院后给予完善各项检查及充分的术前准备后于2009-11
