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1、三腔起搏心电图,北京军区总医院 心内科 崔俊玉 2014-11-09 石家庄,三腔起搏示意图及X图,内 容,三腔起搏相关图形 2. 三腔起搏心电图表现形式 3. 判断双心室起搏的方法,内 容,三腔起搏相关图形 2. 三腔起搏心电图表现形式 3. 判断双心室起搏的方法,1. 三腔起搏相关图形,右心房起搏的图形 右室心尖部起搏的图形 左室起搏的图形 双室起搏的融合波图形 自身激动与左室起搏融合波图形 自身激动与双室起搏融合波图形,右心房起搏的图形,心房除极向量：指向左下方； 心电图：心房脉冲后有P波，P波在、aVF直立，aVR倒置,PAV 150ms,PAV 250ms,四种心律的除极综合向量,右
2、室心尖部起搏心电图,额面上除极向量指向左上；横面除极向量指向左后。 肢体导联，I导主波向上，、aVF导主波向下，电轴左偏； 胸前导联，呈不典型CLBBB图形，V1导联主波向下，V5、V6 导联QRS波呈宽阔向上的R波为主或向下的S波为主（各占50左右的比例）。 由于心室除极缓慢，因此，起搏QRS波宽大畸形，时限0.12s， 相应的T波方向与QRS主波方向相反。,左室起搏心电图,远比RVA起搏心电图表现复杂。原因： 1. 左室电极导线放置：后间隔、下壁、后壁、侧壁和前壁等。不同部位起搏所产生的向量肯定不同甚至相反（如左室后壁和左室前壁）。例如同一患者将左室电极放置在侧后静脉内和心大静脉内起搏时的
3、心电图肯定不同。心脏静脉的侧支血管变异较大，同一静脉分布的绝对位置有差异，导致LV电极在不同患者同一解剖命名的静脉内时的心电图也可有明显的差异。 2. 起搏电极位置的高低不同：可自心底部到心尖部（依电极插入的深浅而定）。,左心室起搏的除极向量及心电图,虽然复杂多变，但心电图有一定特征性表现。 肢体导联：I、aVL导主波为负向，可呈QS波。 电极在心底部时，、aVF均为正向波； 电极在心尖部时，、aVF主波均为负向。 胸导联：电极位于侧壁或后侧壁时，V1-V3导主波为正；电极位于前壁、前间壁时，V1-V3导联主波为负向,双室起搏心电图,左/右室同时或先后各除极的综合向量、，QRS波宽度及形态取决
4、于RV和LV除极心肌的多少，实际取决于VV的长短及电极位置。 1. QRS波宽度：宽度较术前窄，或比单纯RV或LV起搏窄。 2.QRS形态取决于：为室性融合波 左、右心室电极的位置：如位于左室的后、下还是前壁；右室电极在RVA还是RVOT； .V-V间期的长短：0-40ms呈典型双室起搏融合波；如果LV较RV明显提前（60ms），QRS趋向于单纯左室起搏图形；相反，RV明显提前，双室起搏图形趋向于单纯右室起搏图形 3.QRS波的心电轴：右上方,不同VV间期双室起搏的心电图,自身右室激动与左室起搏图形,机理：心房激动经房室结及右侧束支下传心室的时间早于起搏器心室脉冲，起搏器心室电路将感知自身下传
5、产生的QRS，如为百多力公司三腔起搏器将抑制右室脉冲同时(感知8-12ms)后触发左室脉冲 心电图：QRS为自身激动与左室起搏的融合波，较术前窄。其顺序：QRS起始QRS中左室脉冲QRS中后部分,自身激动与双室起搏图形,心房激动经房室结及右束支较快下传激动电极下心室肌产生QRS，很快被心室电路感知，如果是圣犹达公司DDT（V）或美敦力DDD+VSR、VVI+VSR模式，将在数ms（8ms）后触发发放双室脉冲（VV间期4ms）。由于右室脉冲发放时右室电极下心肌已被自身下传激动处于不应期不能起搏，右室脉冲成为无效刺激，与自身激动形成假性融合波。左心室脉冲则可起搏左室，与自身下传激动形成真性室性融合
6、波。 心电图：QRS为自身激动与右室脉冲形成假性融合波，以及自身激动与左室起搏的真性融合波。顺序为：QRS起始心室双脉冲QRS中后部分（图 ）。QRS的宽度及形态取决于自身与左心室各自激动心室肌的范围。,内 容,三腔起搏相关图形 2. 三腔起搏心电图表现形式 3. 判断双心室起搏的方法,三腔起搏心电图表现形式,2.1 自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长于起搏器（优先侧）的AV间期 2.2自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期长于起搏器的AV间期时 2.3 自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏器VA间期)并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的AV间期时
7、 2.4 心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导时间（PR间期）短于起搏器的AV间期时 2.5 窦性心律+持续稳定短PR间期 2.6 窦性心律+PR间期不稳定 2.7 持续房颤,2.1 自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长于起搏器（优先侧）的AV间期时，无论哪家起搏器均先起搏心房后起搏双室（RAP-BVP）；心电图呈右心房及双心室起搏图形，即三腔起搏的图形。,患者女，45岁，扩张性心肌病，心功能级。A.术前 B.VVI- RVP C.VVI-LVP D.三腔起搏，RV-LV20ms E.三腔起搏，LV-RV20ms F.三腔起搏，LV-RV40ms,RV-LV 40ms
8、,术前,术后,男，82岁，缺血性心肌病 ，心功能不卧床级,男，82岁，缺血性心肌病 ，心功能不卧床级 左室脉冲较右室脉冲早40ms，图形类似左室起搏图形,右室明显优先，近于右室起搏图形,PAV 180，RV-LV 60ms,右室与左室同时起搏,2.2 自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期长于起搏器的AV间期时，起搏器将感知心房（抑制心房脉冲）触发双室脉冲起搏（RAS-BVP），即VAT模式。心电图表现为自身房性心律+双心室起搏。,RAS-BV 150ms，LV-RV 0ms,RAS-RV 150ms RV-LV 40ms,患者女，45岁，扩张性心肌病，心功能级,术前,术后 SAV
9、150，LV-RV40,术前,术后RV-LV 30ms,男，82岁，缺血性心肌病 ，心功能不卧床级,2.3 自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏器VA间期)并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的AV间期时，在不同起搏模式下有不同表现： 2.3.1 DDD（R）模式：起搏器心房起搏及右心室感知后抑制双室脉冲（RAP RVS BVI）；心电图呈单纯右心房起搏+自身CLBBB 2.3.2 DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器心房起搏及右心室感知后触发双室脉冲起搏（RAP RVS BVP）；心电图呈右心房起搏+自身激动与双心室起搏三点融合波 2.3.3 DDD+Biv RV RV-
10、T或DDD+LV RV RV-T或RA与LV起搏模式：起搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（RAP RVS LVP；心电图呈右心房起搏+自身R与左心室起搏两点融合波,2.3.1 DDD（R）模式：心房起搏及右心室感知后抑制双室脉冲（RAP RVS BVI）；心电图呈单纯右心房起搏+自身CLBBB,2.3.2 DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器j进行心房起搏及右心室感知后触发双室脉冲起搏（RAP RVS BVP）； 心电图：右心房起搏+自身激动与双心室起搏三点融合波,DDT(V)模式,DDD+VSR,DDD+VSR,开启VSR前后比较,2.3.3 DDD+Biv RV RV
11、-T或DDD+LV RV RV-T或RA与LV起搏模式：起搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（RAP RVS LVP； 心电图：右心房起搏+自身R与左心室起搏两点融合波,2.4 心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导时间（PR间期）短于起搏器的AV间期时，在不同起搏模式有不同表现： 2.4.1 DDD（R）模式：起搏器心房感知后抑制心房脉冲及右心室感知抑制双室脉冲（RAS RVS BVI）；心电图呈自身原有心律。 2.4.2 DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器心房感知（抑制心房脉冲）及右心室感知后触发双室起搏脉冲（RAP RVS BVP） ；心电图自身P波及自身
12、R波与双心室起搏三点融合波 2.4.3 DDD+Biv RV RV-T或DDD+LV RV RV-T模式：起搏器感知心房抑制心房脉冲感知心室触发双室起搏脉冲（RAP RVS BVP）；心电图自身P波及自身R波与左心室起搏两点融合波,2.4.1 DDD（R）模式： 起搏器感知心房后抑制心房脉冲及右心室感知抑制双室脉冲（RAS RVS BVI）； 心电图；自身原有心律。,DDD模式下延长与缩短AS-VS后的反应,关闭VSR后心电图呈自身心律,2.4.2 DDT（V）或DDD+VSR模式：起搏器心房感知抑制心房脉冲及右心室感知后触发双室起搏脉冲（RAS RVS BVP） ；心电图:自身P波及自身R波
13、与双心室起搏三点融合波,DDD+VSR,2.4.3 DDD+Biv RV RV-T或DDD+LV RV RV-T模式：起搏器感知心房抑制心房脉冲感知心室触发双室起搏脉冲（RAP RVS BVP）；心电图自身P波及自身R波与左心室起搏两点融合波,2.5 窦性心律+持续稳定短PR间期：右房起搏+左室起搏,不同AS-LVP下心电图,术前,RAP-LVP,右房-左室起搏,2.6 窦性心律+PR不稳定：适应性CRT，美敦力公司新近推出Adepti CRT:,2.7 持续房颤：VVI+VSR或DDD+BiV RV RV-T 房颤伴心室频率缓慢或AVB：双室起搏 房颤伴心室频率较快：右感知左室起搏 房颤伴心
14、室节律不齐：双室起搏与右感知左室起搏交替,VVI 右室心尖部起搏,VVI 双室起搏,内 容,三腔起搏相关图形 2. 三腔起搏心电图形式 3. 判断双心室起搏的方法,1. Yong algorithm 由Yong在2000年创立。研究对象RV电极的位置均位于RVA。 I导联R波正向性增加提示BVRV（即左室失夺获； III导联R波正向性增加提示BVLV（即右室失夺获）。 Yong algorithm的特点：非常简单易记，仅需观察肢体导联心电图的变化； 需要明确的双室起搏心电图作为参照； 该方法最初是在程控仪上程控时判断LV起搏的； 敏感度、特异度偏低（分别为89和79）。,2. 电轴方法 RVA
15、起搏电轴左偏，单纯LV起搏时电轴右偏，而双室同步起搏时心电轴位于两者之间，很多时候在无人区（此时和aVF导联均以负向波为主）。 QRS波额面电轴顺时针偏移(LADNormalRAD) 提示左室夺获； 而QRS波额面电轴逆时针偏(RADNormalLAD) 提示左室失夺获。 基于RV和LV除极心肌的多少，双室起搏的心电图变化很大。如果LV占主导，则电轴右偏；而如果RV占主导，则电轴左偏。,3. Ammann algorithm 由Ammann在2005年创立。 首先观察V1导联R/S是否1，如是，则左室夺获； 如否，观察I导联R/S是否1，如是，则左室夺获， 如否，左室失夺获。,Ammann a
16、lgorithm的特点： 同时结合V1及I导联心电图特点； 相对简单、实用； 无需对比，单张心电图时即 可判断； 报告的敏感度偏低（敏感度 71，特异度97）； 只关注LV是否夺获，并未区分 到底是BIV还是LV； 未考虑VV间期调整导致的心 电图QRS形态的改变。,4. Genava algorithm 由Ganiere在2012年创立。其具体判断流程参见图4。主要是根据I导联的QRS波时限及负向程度判断。具体的， QRS波变窄：BV； QRS波不变：I导联负向波加深，BV； QRS波不变：I导联负向波未加深，RV； QRS波变宽：I导联负向波加深，LV； .QRS波变宽：I导联负向波未加深，RV。,Genava algorithm的特点： 可以只看I导联QRS宽度及正负性的改变； 需要前后比较；单张心电图无法判断； 有六种以上可能的配对结果； 报告的敏感度及特异度较高(敏感度96，特异度96)； 虽然只需要观察I导联，实际上并不十分
