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1、1,PiCCO容量监护仪参数的临床意义,2,什么是血流动力学?,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。 包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺,3,CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min） =SV（心脏每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,4,SV每搏量：,5,医学欧姆定律： BP=CO X SVR 后负荷：SVR循环阻力,SVR,SVR,6,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学参
2、数总结,7,判断病人的血流动力学状态的方法？,临床症状体症缺乏根据 经验不足差 无创心排监测：超声 阻抗法 准确性全面性？ 有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管 参数单一准确性？操作及并发症? 微创血流动力学：PiCCO 容量监护仪 参数全面准确 易操作损伤小,8,现在有效循环情况如何?心输出量! 前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?.系统血管阻力! 还是给与正性肌力药物?左室收缩力指数! 是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水! ?.,PiCCO临床应用,CO GEDV dPmx SVR EVLW .,* not available in the USA (p
3、63),9,热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI),10,脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),11,PICCO 的血流动力学参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV
4、每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI,12,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心
5、功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,13,全心舒张末期容积（GEDV） 胸腔内血容积（ITBV） 在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏 充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积 2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通
6、气的影响，可以更准确地 反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14, 23,PiCCO前负荷指标,14,压力和容量反映前负荷 2,ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“ Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,15,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸
7、衰竭采用机械通气13 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,16,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,17,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每
8、搏量变异 - SVV,18,“医学之欧姆定律”,PICCO流量/后负荷指标,19,左心室收缩力指数 dPmx = 动脉压力曲线的上升枝,PiCCO心肌收缩力参数,20,PiCCO心肌收缩力参数,dPmx 反映了左心室最大压力增加的速度， 是心肌收缩力的参数,21,全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF） （心脏超声）,1,2,&,3,全心射血分数GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数：与每搏量和
9、舒张末期容积相关,22,PICCO心肌收缩力指标,心功能指数 CFI = 心输出量 CO/全心舒张末期容积 GEDV 与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况,23,研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。 EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相 关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,25,24,PiCCO肺相关指标,肺血管通透性指数（Pu
10、lmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,25,EVLW和氧合,2,1,Interstitial space,Alveola,Alveola,Capil
11、lary,Erythrocyte,中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。 肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙 （2）并影响气体交换功能 24。 Bck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,*,26,Source Comparison Correlation Baudendistel et al,
12、1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW* 77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edema r = 0,66 comparison non cardiac edema r = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW* 64 % X-ray score vs. EVLW* 42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X
13、-ray score vs. EVLW* r = 0,84 no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68 X-ray score vs. EVLW* 66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 X-ray score vs. EVLW* 76 % Takeda
14、 et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW* X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制,27,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,E
15、VLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,28,373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。 根据EVLW的数值病人分成四组。 Sakka et al , Chest 2002,EVLW与死亡率 2,ELWI ml/ kg,29,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,30,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。 EVLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。 Boussat et al, Intensive Care Med, 20
