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1、不同人群血糖管理 太和医院内分泌科 李万菊,1,主要内容,儿童青少年糖尿病管理 妊娠糖尿病管理 老年糖尿病管理 住院病人的血糖管理 围手术期血糖管理,1,院内血糖护理管理项目的国际经验,EASD 2010 abstract. Study shows nurses taking charge of diabetes care in hospital means more patients hit target glucose levels. Study by Esther Boteach, Soroka University Medical Center Beer-Sheva, Israel,以
2、色列Soroka大学医学中心的护理管理项目： 针对“医院血糖控制”培训医生、护士和相关科室人员 各科病房专项培训“护士糖尿病管理” 培训基础餐时和静脉胰岛素的应用 培训院内营养餐准备和标准食谱,血糖护理管理的重要性,1,院内血糖护理管理项目实施状况,项目实施1年内，500名医生和1100名护士接受培训 17个病区实施了院内血糖护理管理流程,1,院内血糖护理管理有利于血糖达标,患者空腹血糖达标率 (5.5-6.7 mmol/l) 从18% 提高至40% 餐后血糖达标率(7.8-10mmol/l) 从21% 提高至49% 平均每日胰岛素剂量从 7.5 增加至16.3 units/day 平均血糖水
3、平降低 28%,1,院内血糖护理管理提高护理水平,95%的护士认为“院内血糖护理管理项目”显著改善了糖尿病患者的治疗状况 82%的护士表示与医生的合作有所改进 95%的护士表示由护士实施院内血糖管理减少了护士对医生的依赖性，并增强了护理人员的专业性,1,院内高血糖的危害,高血糖诱发氧化应激反应，影响免疫系统、心血管系统和神经系统功能 高血糖推迟伤口愈合，加重炎症反应，破坏内皮细胞功能 高血糖毒性对重症、围手术期、心肌梗塞、缺血性脑卒中等患者更加危险 长期血糖高于10mmol/L显著增加并发症风险,Moghissi ES. Addressing hyperglycemia from hospit
4、al admission to discharge. CMRO. 2010. 26(3): 589-598.,1,重症患者的院内死亡率和平均血糖水平,死亡率 (%),平均血糖水平 (mg/dL),Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.,1,危重手术患者强化胰岛素治疗: 死亡率和并发症的发病率下降,强化
5、治疗达到4.46.1mmol/L的血糖范围带来的益处,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367.,降低率 (%),死亡,败血症,透析,多元神经疾病,输血,34%,46%,41%,44%,50%,N = 1,548,1,院内高血糖增加并发症风险,Kumar Puja1. Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality: A Rev
6、iew. 2010.Unpublished. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care 2005; 28(10):2367-71,肠外营养的高血糖患者与血糖正常者相比， 感染几率增加3倍、 心血管疾病风险增加6倍、 急性肾衰风险增加10倍、 败血症风险增加2.5倍， 整体并发症风险增加4倍,1,血糖与医疗花费,据估计，中
7、国糖尿病患者的医疗资源花费占总体的9.4至16.9%，约合每年1242亿元至2226亿元 在美国，医院资源消耗的1/4与糖尿病和高血糖有关 伴发糖尿病使内科患者住院天数平均延长4天,杨文英等，未发表数据。 ADA. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008,31: 596-615.,1,住院病人高血糖管理的益处,降低死亡率 降低并发症发生率 降低住院时间 降低患者费用,1,院内低血糖的高危时间点,夜间、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高发时点,翁建平等，未发表数据。 注：低血糖BG3.9m
8、mol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L,关注低血糖,1,院内血糖护理中的监测习惯,调查显示目前我国院内血糖监测习惯为：空腹和三餐后监测较多、睡前和夜间较少 然而低血糖的高发时点集中在夜间、午餐前、晚餐前 和睡前 应注意高危时点的血糖监测和护理,1,院内低血糖的危害,轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现 严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷 严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症,Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk
9、 of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:15651572.,1,院内低血糖的护理要求,当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程 严防血糖进一步降低为严重低血糖(2.2 mmol/L) 血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖 及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量,van der Crabben SN, Blmer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases periph
10、eral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468. Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,1,院内低血糖护理流程,Franz M, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th e
11、d. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.,1,不同人群血糖控制目标值,1,糖尿病个体化治疗策略,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61 Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，
12、无严重冠心病 控制目标：A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格 (空腹:4.4-6.1mmol/L,非空腹:4.4-8.0mmol/L),严格的血糖控制,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7% 宽松的血糖控制目标 (空腹: 7.0 mmol/L,非空腹: 10.0 mmol/L),相对宽松的血糖控制,特殊人群的血糖控制,1,儿童以及青少年糖尿病患者管理,1型糖尿病 2型糖尿病,1,1型糖尿病患儿管理,血糖控制建议 在为1型糖尿病儿童以及青少年患者制定血糖控制目标时需综合考虑其年龄因素，对年龄相对较小的
13、儿童血糖控制目标应适当放宽。（E）,1,赵璐杰等. 国外医学妇幼保健分册. 2005; 16: 219-221. Linda Gonder-Frederick, et al. PEDIATRICS. 2008; 121: e489-e495,儿童患者-低血糖危害大,低血糖对儿童脑组织发育的负面影响非常严重 发生重度低血糖的糖尿病患儿中，80%出现永久性脑 电生理异常 对低血糖的感知能力差 超过40%的低血糖-患儿无感知 超过50%的低血糖-患儿父母无感知,1,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,表 儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,Standards of Medical Care in Dia
14、betes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,1,青少年2型糖尿病诊治,1,青少年2型糖尿病,资料显示青少年2型糖尿病发病率有逐渐升高的趋势。 在儿童有时很难区分1型和2型糖尿病，有些有肥胖和黑棘皮病的患儿可出现自身抗原和酮症,需要小心鉴别 2型糖尿病在诊断时往往有很多的并发症，所以一旦诊断2型糖尿病这些患儿推荐检查血压，血脂，微量蛋白尿等，随后的筛查和治疗同1型糖尿病患儿,1,妊娠糖尿病管理,1,关于妊娠糖尿病的筛查及诊断,对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查时执行。 具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊
15、怀孕应同时行糖尿病的筛查： 1、严重肥胖者； 2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者； 3、尿糖阳性； 4、多囊卵巢综合症患者； 5、有2型糖尿病家族史。 对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。,1,妊娠糖尿病低风险女性,对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点： 1、年龄25岁； 2、怀孕前体重标准； 3、属于糖尿病发病率较低的种族人群； 4、一级亲属中无糖
16、尿病患者； 5、无糖代谢异常史； 6、无产科预后不良史。,1,妊娠糖尿病筛查,怀孕后2428周进行筛查： 1、两步法： A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1h血糖，以血糖140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。 B：对上一步骤筛查结果为阳性的女性，于隔天行以100g葡萄糖为负荷的OGTT试验。 2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行100g葡萄糖负荷的OGTT试验。,1,GDM的诊断标准,血糖测试结果出现以下情形 （要求符合两项以上） 1）空腹血糖 5.3 mmol/L（95 mg/dl）； 2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）； 3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）； 4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl,1,2011年ADA诊断标准,在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B） 在
