《cvp监测危重患者液体管理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《cvp监测危重患者液体管理课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CVP的监测及液体管理,重症医学科,CVP过时了？,过去50年，CVP常用于指导液体管理。但随着人们对血流动力学监测及治疗的进一步认识，越来越多的研究发现CVP不能作为前负荷指标，甚至不能作为评估容量状态的指标。,CVP不能用于指导液体治疗,CVP8-12mmHg不再是SSC 2016推荐的6h复苏目标。 建议使用动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好。 由于CVP无法有效评估液体反应性，单独使用CVP指导液体复苏并不合适。,CVP下岗了？,过时=无用？,不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响,分别测定平卧位(0)和半卧位(45)时的CVP 结论 机械通气的患者常规体位为半卧位，体住改变
2、对其CVP无显著影响,中华护理杂志2010年7月第45卷第7期，高敏等.,四种不同体位对机械通气危重症患者 中心静脉压的影响,机械通气危重症患者测量体位角度越高,CVP值越低。 平卧位与其他卧位间的CVP存在线性定量关系,中国心血管病研究2016年1月第14卷第1期，陈婧等.,结论 中央腔与周围腔测量结果有统计学意义 双腔导管选择中央腔行CVP测量,结论 经主孔通道测量 CVP 和侧孔通道测量 CVP 数值比较 差异无统计学意义,体位及呼气末正压对危重病患者中心静脉压的影响,23例患者,根据 CVP变化趋势,我们可大致估 计 各 PEEP水 平 下 的 实 际 CVP： 在 PEEP06cm
3、H2O时,测量值减去 1 cm H2O即为真实CVP; 在 PEEP912 cm H2O时,测 量 值 减 2 cm H2O即为真实CVP; 在 PEEP15 cm H2O H2O时时,测量值减去3 cm H2O即为真实CVP,结论 体位改变患者CVP无明显影响，随 PEEP水平增加，CVP逐渐增加,中国危重病急救医学 2007年2月第 19卷第 2期，王波等.,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为5cmH2O-12cmH2O,中心静脉压,判断血管容量状态 评估心脏的前负荷,CVP的目的,适 应 证,严重创伤
4、、失血、脱水、血容量不足、休克 急性心功能衰竭者 术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者 需要大量输液、输血或需要TPN者 心血管及其他大而复杂的手术,中心静脉导管,系末端位于大的中心静脉的导管 通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉进入上腔静脉 通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉,中心静脉压的临床意义,评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义,了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭,指导液体治疗常用而简便的方法,中心静脉压的临床意义,CVP正常值28mmHg(512cmH2O) CVP12
5、cmH2O 容量过多 心功能不全 CVP 5cmH2O 容量不足 周围血管张力减退,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义,准确监测,机械通气使用PEEP、CVP,病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐，患者安静后1015分钟测量,主要内容,中心静脉压的标准测定方法,传感器调零(zeroing) 大气压 = 0 消除外界因素影响 选择参考平面（referencing) 右心房水平,参考平面(右心房)的确定,参考平面(右心房)的确定,平卧位: 腋中线与第四肋间交点,开放测量,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行时腋中线第四水平处，或者用水平仪
6、标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点 确定管道通畅：回血好液面随呼吸上、下波动 测压： 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出 调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数 调节三通，关闭测压管，开放输液通路,开放测量,封闭测量,将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150300mmHg，并悬挂与输液架上 消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口，将一次性压力传感器冲管端插入液面下，打开冲管阀排气 将一次性压力传感器与导线连接,封闭测量,将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管 将传感器
7、置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线） 归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相 通，按归零键,封闭测量,注意：首次校零后不需重复校零（更换体位后） 屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通 观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数,换能器的观察,换能器的观察 指南推荐72小时更换换能器,中心静脉压的单位,监护仪 mmHg 测压管 cmH2O 1 mmHg = 1.36 cmH2O,注意事项,保持测压管道通畅 疑有管腔堵塞时不能强行冲注 不宜中断血管活性药物来测CVP 防止空气栓塞,主要内容,经中心静脉插管测定中心静脉压,患者体位的因素 半坐位(正确选择参考平面时此卧位不影
8、响测定的准确性) 侧卧位 中心静脉插管的因素 导管材料 导管腔 输液速度,不同体位对CVP影响,床头抬高15、30、45不会影响CVP数值,半坐位测定中心静脉压,正确选择参考平面时, 半坐位不影响测定的准确性 推荐意见 测定血流动力学数据时应采用同一体位 测定血流动力学数据时应同时记录患者体位,侧卧位测定中心静脉压,胸骨左缘与床面垂直距离的一半,右侧: 第四肋间与胸骨中线交点 左侧: 第四肋间与左胸骨旁线交点,多腔导管与CVP测定,Distal,Proximal,远心端离,中心端,Middle 中间、中部的,最接近的,基部的,近身体中央的,输液速度与CVP测定,经输液腔测定CVP 终止输液后测
9、定CVP 不方便 影响输液, 可能干扰患者的生命体征 输液同时测定CVP?,输液速度与CVP测定,根据理论计算和实验测定 持续输液速度 50 ml/h时 压力测定数值不受影响 持续输液速度 200 ml/h时 成人导管: CVP升高4 mmHg 儿童导管: CVP升高8 mmHg,主要内容,经PICC测定中心静脉压,经PICC与经CVC测得的中心静脉压值一致 经PICC测量CVP是有效的测量方法,主要内容,影响中心静脉压的因素,一 病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高 低血容
10、量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低,影响中心静脉压的因素,二 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高,影响中心静脉压的因素,三 药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVP下降，故一般用等渗液测压,影响中心静脉压的因素,四 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降 插管过深至右心室则CVP偏低，过浅则CVP偏高 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25c
11、mH2O,不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续心排监测可弥补不足） 干扰因素较多，强调连续、动态监测 联合血压、尿量，综合判断 必须结合临床，不能完全依赖,CVP监测临床应用的注意事项,值得注意的问题,中心静脉压存在着个体化差异 中心静脉压监测的意义在于，补液冲击试验，在于持续的测量对照 如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP 连续动态监测CVP，才具有临床判断病情和指导治疗的意义,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡
12、 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量,液体治疗的困惑-利与弊,50% of critically ill patients respond to fluid challenge,血容量过低,肺水肿,CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度,危重病液体治疗常见错误,系统评估,评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重； 循环泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸氧和状态、肺功能； 血液血液氧输送能力； 组织灌注有无灌注不足； 器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估,CVP PCWP
13、CO 尿量,可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标,传统血容量监测方法,尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。 血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，有效血容量仍然严重不足。此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。,判断有效循环血容量,原因： 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?,目的： 增加前负荷 提高心输出量,为何需要扩容治疗?,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒,组织灌注不足的表现,四肢冰冷(血管收缩
14、) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,根据临床表现判断容量状态,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿
15、,因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗,根据临床表现判断容量状态,临床表现 中心静脉压(CVP),对容量状态的评估,低CVP 低血容量 血管扩张 补液,高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液?,根据CVP判断容量状态,临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验,对容量状态的评估,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,容量负荷试验 输液速度,
16、Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,间隔10 min 持续监测 及时发现不良反应,容量负荷试验 测定时间,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment
