crrt发展与临床应用-孙雪峰课件

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1、,解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰,CRRT的发展与临床应用,持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。 CRRT广泛应用于危重患者的治疗 肾脏病领域 非肾脏病领域,如何规范化地实施CRRT？,血液净化发展史 CRRT特点和治疗机制 CRRT的适应证和禁忌证 CRRT处方设置 治疗模式的选择 血流量的设定 置换液处方的设定 置换液剂量的设定 CRRT抗凝策略 抗凝的目的与凝血状态评估 抗凝方案 CRRT并发症和需注意的问题,提纲,血液净化发展史,1845年苏

2、格兰化学家格雷安（Graham） 首次提出透析（dialysis）概念 定义了弥散、对流，奠定血液净化 的理论基础,弥散,对流,血液净化发展史,1913年美国人Abel 应用火棉胶制成第一台人工肾 提出人工肾脏（artificial kidney）术语 在动物进行透析，取得满意效果,标志血液透析的开始,1923年德国人哈斯（Hass） 第一次临床应用血液透析治疗15分钟 提出血液净化（blutauswaschung）术语,血液净化发展史,标志血液透析临床应用,1943年荷兰人科洛夫（Kolff） 成功制作转鼓式人工肾 治疗15例急性肾衰竭患者， 1例获救,血液净化发展史,血液透析史上里程碑 科

3、洛夫被尊称为“人工肾之父”,1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床 1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器 1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产,血液净化发展史,1947年MacNeill报道平流型透析器 1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代 1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器,血液净化发展史,1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代。,血液净化发展史,1980年，中心静脉导管和血泵的应用，建立CV

4、VH技术 1980年， Paganini EP报道缓慢连续性超滤（SCUF） 1990年，Sang YY 建立CVVHD技术；Freudiger H报道CVVHDF 2001年，高容量血液滤过应用于临床 2003年，建立连续性血浆滤过吸附技术,血液净化发展史,血液净化发展史 CRRT特点和治疗机制 CRRT的适应证和禁忌证 CRRT处方设置 治疗模式的选择 血流量的设定 置换液处方的设定 置换液剂量的设定 CRRT抗凝策略 抗凝的目的与凝血状态评估 抗凝方案 CRRT并发症和需注意的问题,提纲,连续性血液净化的特点,连续24h以上,单位时间超滤量减少,血液动力学稳定,采用对流方式,不影响循环血

5、液的渗透压,利于清除大分子物质,采用高效滤器,清除炎性介质,调节机体内皮和免疫功能,危重患者的抢救,连续性血液净化的治疗机制,清除毒素 保持心血管状态的稳定 维持水平衡 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 保护内皮细胞 调节免疫功能 调节体温 恢复骨髓造血功能 保护器官功能，提供生命支持作用,血液净化发展史 CRRT特点和治疗机制 CRRT的适应证和禁忌证 CRRT处方设置 治疗模式的选择 血流量的设定 置换液处方的设定 置换液剂量的设定 CRRT抗凝策略 抗凝的目的与凝血状态评估 抗凝方案 CRRT并发症和需注意的问题,提纲,连续性血液净化的适应证,1肾性疾病,重症急性肾损伤（AKI）： 合并

6、严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 脑水肿 心力衰竭 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 严重感染 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质,连续性血液净化的适应证,2非肾性疾病,多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭,连续性血液净化的适应证,2非肾性疾病,肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液和营养支持 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热。,连续性血液净化的禁忌

7、证,绝对禁忌证 无法建立合适的血管通路。 相对禁忌证 严重的凝血功能障碍和活动性出血,血液净化发展史 CRRT特点和治疗机制 CRRT的适应证和禁忌证 CRRT处方设置 治疗模式的选择 血流量的设定 置换液处方的设定 置换液剂量的设定 CRRT抗凝策略 抗凝的目的与凝血状态评估 抗凝方案 CRRT并发症和需注意的问题,提纲,CRRT治疗机制 清除毒素 保持心血管状态的稳定 维持水平衡 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 保护内皮细胞 调节免疫功能 调节体温 恢复骨髓造血功能 保护器官功能，提供生命支持作用,合理处方设置,连续性血液滤过：CVVH、CAVH 连续性血液透析：CVVHD、CAVHD

8、连续性血液透析滤过：CVVHDF、CAVHDF 缓慢连续性超滤（SCUF） 高容量血液滤过（HVHF） 连续性血浆吸附（CPFA）,CRRT治疗模式,如何选择？,CRRT治疗模式的选择,治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分 SCUF 维持体内酸碱代谢和电解质平衡 CVVH，CVVHDF 清除中小分子毒素 CVVH，CVVHDF 清除炎症介质 HVHF，CPFA 多脏器功能支持 MARS,CRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的,联合应用,不同CRRT治疗模式的特点,CRRT血流量的设定,治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加 SCUF和CPFA：100150ml/mi

9、n CVVH和CVVHDF：200ml/min以上 置换液体速度 前稀释时置换液体速度要低于血流量的50% 后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%30% 心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高 血管通路情况,CRRT血流量的设定主要取决于：,CRRT的滤器和稀释模式,滤器选择 通常采用高通量滤器 CVVHD时可选用低通量滤器 稀释模式 前稀释 不易凝血，使用抗凝剂少 滤器使用时间长等优点 清除效率降低 适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容35）时 后稀释 清除效率高，置换液用量少 容易凝血,CRRT的透析液/置换液温度,原则上透析液/置换液温

10、度不低于35 温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温 温度过高易发生血液循环不稳定 高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应,CRRT置换液处方的设定,原则 置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整 置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整 常用配方 林格乳酸盐溶液 Kaplan配方 Port配方 on-line生产置换液,常用CRRT置换液处方,林格乳酸盐溶液 钠135 mmoL/L 乳酸盐25 mmol/L 钙1.53.0 mmol/L 根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基 Kaplan配方 第一组为等渗盐水1 000 ml10%氯化钙20

11、 ml 第二组为0.45%盐水1 000 ml5NaHCO3 84 ml 2组交替输入 根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基,常用CRRT置换液处方,Port配方 第一组为等渗盐水1 000 ml10%氯化钙l0 ml 第二组为等渗盐水1 000 ml50%硫酸镁1.6 ml 第三组为等渗盐水1 000 ml 第四组为5%葡萄糖溶液1 000 ml5NaHCO3 250 ml 根据需要加入10%KCl 最终离子浓度：Na+ ：143 mmol/L，Cl-：116 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+ ：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65

12、.35mmol/L,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液 合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平 对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症 对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险。,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,对于长时间低钠血症的患者 血钠浓度125 mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液 血钠浓度125 mmol/L患者，应设定高于

13、患者实际血钠浓度1015 mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015 mmol/L 对于高钠血症的患者 选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的34 mmol/L，则增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险 应设定低于患者血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平 对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液 对于低钙血症的患者可选择1.

14、75 mmol/L的置换液加以纠正，必要时也可静脉补充钙制剂 对于高钙血症的患者可选择1.25 mmol/L的置换液 采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置换液,设定CRRT置换液处方需要注意的问题,重视患者血镁水平的控制 低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正 高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常控制血糖 6.510mmol/L 高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率 严格的血糖控制（4.56.5mmol/L）发生低血糖危险增加，患者的死亡率也增加,CRRT治疗剂量的分类,低容量：20ml/kgh 标准容量：2035ml/k

15、gh 高容量：3650ml/kgh 超高容量：50ml/kgh,CRRT治疗剂量的设定,设定治疗剂量的依据 治疗目的 患者的代谢状态 营养支持的需求 心血管状态 血管通路和血流量状况 有效治疗时间 疗效/医疗成本的比值,CRRT置换液剂量的设定,单纯急性肾衰竭 高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后 CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别 治疗剂量设定为2035ml/h/kg体重 合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的 治疗剂量50 ml/h/kg体重的HVHF,Lins RL, et al. Nephrol D

16、ial Transplant, 2009,24 :512 Bagshaw SM, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :610,血液净化发展史 CRRT特点和治疗机制 CRRT的适应证和禁忌证 CRRT处方设置 治疗模式的选择 血流量的设定 置换液处方的设定 置换液剂量的设定 CRRT抗凝策略 抗凝的目的与凝血状态评估 抗凝方案 CRRT并发症和需注意的问题,提纲,CRRT抗凝目的,维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应,在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。,处于DIC前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。,CR