《丁士芳讲座--机械通气期间并发气胸的病因诊断课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《丁士芳讲座--机械通气期间并发气胸的病因诊断课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气期间并发气胸的病因诊断与治疗,山东大学齐鲁医院 丁士芳,气胸是常见的、最严重的机械通气并发症，正压通气病人气胸发生率为3%5% 病人呼吸急促和呼吸困难，自主呼吸与通气机对抗 气胸时，气导峰压常突然升高并伴有肺顺应性降低 查体患侧呼吸音减低，叩诊过度反响或鼓音 存在肺实质囊性病变时，加上通气机声音干扰，不易区别两则胸腔呼吸音差别，尤其少量气胸时鉴别困难,气胸的临床表现,机械通气期间病人发生气胸常难以早期诊断，其原因： 基础疾病症状和体征掩盖气胸表现； 病人衰弱、行气管插管或气管切开，发生气胸后难以陈述和表达，自己不能采取紧急措施； 一旦发生气胸，继续机械正压通气条件下迅速发展为张力性；
2、摄病人仰卧位床旁胸片时，气胸X线征象通常与常规直立位时的气胸X线像改变不同，识别困难,气胸的临床表现,皮下气肿是肺气压伤的常见体征，可以没有气胸而单独存在，但它的发生更经常的是和气胸有关 来源于破裂肺泡的气体切割进入皮下组织发展来的，通常在前沿颈部最明显，使体表和皮下组织肿胀和变形 经常触及皮下气肿，有时在非常远端的部位，如足、腹部也可摸到,气胸的临床表现,皮下气肿虽然常使病人感到不适，但它很少妨碍治疗和危及病人生命 皮下气肿通常无重大危害，可影响伤口愈合，严重者引起缺血性皮肤损伤 皮下气肿应引起医生重视，警惕是否有更严重并发症的发生,气胸的临床表现,机械通气病人发生气压伤（肺泡外气体和系统性
3、栓塞）的原因,一、机械通气前气道断裂或肺泡破裂创伤（贯通伤或钝伤）,心肺复苏（口对口呼吸、手控通气或 胸外挤压，心内注射） 气管插管操作时气道刮破或穿孔 插入中心静脉导管（如经颈内或锁骨下静脉途径） 活检或外科操作,（假）气压伤,患儿溺水，胸外按压和心肺复苏，机械通气参数设置不当（成人参数）,二、机械通气期间直接划破脏层胸膜或气道（假气压伤）,中心静脉导管留置 胸腔穿刺或胸腔引流导管放置 经支气管活检或刷检,给患者进行颈内静脉置管，导致右侧少量气胸,假气压伤,假气压伤,机械通气期间进行锁骨下静脉置管，发生张力性气胸,锁骨下静脉术后,锁骨下静脉术前,三、自发性肺泡破裂,原发疾病发展过程的表现 医
4、院内肺炎或脓毒症的并发症 隐性肺泡过度扩张（如右主支气管插管或手控通气） 与通气机治疗（如高压力或容量）本身有关,急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤,男，17岁。急性阑尾炎术后出现小肠扭转坏死，切除行吻合术及腹腔引流术，术后出现ARF、ARDS 进行CRRT和机械通气，转入2天后撤离呼吸机，拔除口腔气管插管 第7天患者突然出现极度躁动，再次行口腔气管插管机械通气 严重人机对抗，由容控型改为BILEVEL，PH 20 cmH2O，PL 10 cmH2O，SR16/min，Ti 1.0S， FiO2 1.0，呼出潮气量600700ml，,急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤,
5、再次改容控型机械通气，SIMV+PSV，VT 450 ml，PS 15cmH2O。吸纯氧时SPO2在85以下，调整PEEP至2528 cmH2O（基础10 cmH2O），SPO2维持90左右，人机对抗明显 次日出现左侧阴囊皮下气肿，查体见左侧颈、胸、腹、背部广泛皮下气肿，考虑气胸发生，立即停用PEEP，行床边X线胸片示左侧皮下气肿，气胸线不明显，左锁骨中线第二肋间诊断性胸腔穿刺，有气体引出后给予持续性胸腔闭式引流,急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤,急性肠梗阻并急性肾功能不全与呼吸机相关性肺损伤,气压伤,对患儿行纤维支气管镜取气管内异物及气管切开，术后收住ICU给予机械通气 病情恶
6、化，停用呼吸机，床旁胸片检查示压缩肺组织及皮下气肿,术前,术后,气压伤,对患儿进行纤维支气管镜取气管内异物，术后收住ICU给予机械通气。病情恶化，停用呼吸机，进行CT检查示压缩肺组织及皮下气肿,机械通气并发张力性气胸,患儿过敏性休克、心肺复苏术后。机械通气参数设置不当，机械通气期间双吸气及高气道压（4.5mm口腔气管插管）,机械通气并发张力性气胸,患儿过敏性休克、心肺复苏术后。机械通气参数设置不当，机械通气期间双吸气及高气道压（4.5mm口腔气管插管）,患儿过敏性休克、心肺复苏术后、机械通气 机械通气参数设置不当，机械通气期间高气道压,机械通气并发张力性气胸,机械通气并发张力性气胸,孕妇，当地
7、医院曾行双侧胸腔积液穿刺治疗 机械通气期间发生张力性气胸，心跳复苏后急症拍片,机械通气并发纵隔气肿,患者肾移植术后，并发高热，怀疑肺部感染，联合抗感染治疗 期间出现进行性、顽固性低氧血症，进行无创、有创机械通气 机械通气转运情况下复查CT，示纵隔气肿,机械通气并发纵隔气肿,患者肾移植术后，并发高热，怀疑肺部感染，联合抗感染治疗 期间出现进行性、顽固性低氧血症，先后进行无创、有创机械通气 机械通气转运情况下复查CT，示纵隔气肿,纵隔气肿原因,纵隔气肿气体来源各种各样，最多见的是来源肺实质内的肺泡破裂 肺泡破裂最常见原因是机械通气和胸部钝器伤，虽然穿透性胸部创伤可损害肺泡，心肺复苏也可以引起肺泡破
8、裂和纵隔气肿，应用吸入性药物如可卡因、marijuana、苯丙胺和一氧化氮均已有报告是纵隔气肿的原因,纵隔气肿原因,纵隔气肿如气胸那样，可能继发于Valsalva动作诱发肺泡破裂 肺泡破裂引起纵隔气肿的情况还有分娩、严重呕吐、严重咳嗽、抽搐和糖尿病酮症酸中毒 气管内支架植入 急性哮喘加重、阻塞性气道异物或肿瘤引起的气道阻塞，均可使肺泡过度扩张和破裂，随之发生纵隔气肿,机械通气时增加气胸发生危险的临床情况有：ARDS、吸入性肺炎、坏死性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、纤维化性肺疾病、哮喘和右主支气管插管,机械通气并发气胸危险因素,老年男性昏迷患者，长期卧床，慢性肺脓肿并空洞形成,不同年龄小儿
9、呼吸次数,不同年龄小儿的潮气量,机械通气参数设置,过度通气可使呼吸道损失大量水分，使痰干稠，在小婴儿甚至引起脱水 呼吸性碱中毒可产生血压下降，由于脑血管收缩导致脑缺氧，可有抽搐、昏迷等严重后果,机械通气参数设置,呼吸频率(RR)：呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素。新生儿呼吸频率初调值一般设置40次/分。无肺部病变的呼吸暂停，呼吸频率降至20次/分即可。 吸/呼比值(I/E ratio)：,机械通气参数设置,小儿气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄 6岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍 软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血
10、管丰富，粘液腺分泌不足，使纤毛运动差，不能有效排除微生物，易导致感染，使呼吸道产生狭窄、阻塞等症状 小儿上下呼吸道感染和支气管哮喘时，使气管粘膜肥厚、分泌物增加和支气管痉挛而致气道狭窄，通气不畅，加之用力呼吸又易使气流形成漩涡，更增加气道阻力，使肺顺应性下降,机械通气流速设置,新生儿机械通气时，流速为412 L/min。当需要较高PIP和RR时，也需要高流速 流速6 L/min称为高流量，形成方形压力波，有利于肺泡扩张。缺点是易生产肺气压伤和阻碍静脉回流 流速6 L/min称为低流量，形成正弦压力波形，比较安全，接近生理状态，但不利于肺泡扩张 故障：堵管；脱管；插管过深,机械通气期间患儿人机对
11、抗,机械通气过程中，若患儿自主呼吸很强，与呼吸机频率不同步，影响机械通气效果，增加呼吸功，加重循环负担，不但不能收到缓解缺氧和解除CO2潴留效果，而且会适得其反 处理方法：查明病因，检查呼吸机安装是否有误，排除呼吸机本身原因；对于痰堵塞，管道不畅者，应给予吸痰等处理。提高呼吸机参数，通过适当增加PIP和呼吸频率等，使血气尽快恢复正常。同时用苯巴比妥1015mg/kg肌注或安定0.51.0g/kg静注，必要时吗啡0.050.2mg/kg静脉缓注。若用镇静剂效果不明显，可慎用肌松剂。,提示发生气胸高度危险的临床情况： 高水平PEEP（例如 15 cmH2O） 大潮气量（例如12 ml/kg），尤其
12、是 患急性肺损伤或阻塞性肺疾病者 高气道峰压(例如60 cmH2O) ARDS，尤其是在病程晚期(例如23周),赞成： ALI/ARDS机械通气应使用高呼气末正压,对于ALLARDS患者而言，高水平PEEP能够维持肺泡稳定，使塌陷肺泡复张，同时改善呼吸系统顺应性和氧合指标，另外，高水平PEEP还可能改善ALLARDS患者预后，却并不一定导致严重副作用,反对： ALI/ARDS机械通气不应使用高呼气末正压,对于AILARDS患者，尚没有证据表明应用高PEEP能够改善预后，而且有证据表明在小潮气量和限制气道压力时高PEEP并无有益作用，加之高PEEP副作用包括增加肺水，增加胸腔内压，减少静脉血液回
13、流及增加气道压等的副作用，因此，仍建议继续使用低PEEP,病人临床情况的突然变化： 低血压、心血管萎陷 气道峰压突然或进行性增高 自主呼吸与通气机对抗,并发气胸的临床表现, 一侧肺或肺的某区域透光度增加，尤其是与最近的胸片比较时更明显 与最近胸片比较，一侧肺容量普遍增大 深沟征：一侧肋膈角和（或）一侧膈肌下 移,胸部放射学检查所见,怀疑发生气胸时，机械通气或限于病情，病人通常只能摄仰卧位床旁胸片 仰卧位时气胸的放射学征象往往与直立位时可见典型气胸线不同 若不熟悉仰卧位时气胸的X线征象，要作出气胸的早期诊断比较困难，故在观察可能发生气胸的危重病人胸片时，应特别注意观察在仰卧位或半卧位时气体最容易
14、积聚的以下4个部位：前中位；肺下；尖侧位；后中位,胸部放射学检查所见,病人仰卧位胸片上如果发现上述任何一种气胸的微细征象，如有可能，应摄立位或侧卧位胸片来证实气胸的存在 病人临床情况不能摄直立或侧卧位胸片，进行胸部CT检查是必要的 根据观察仰卧位或半卧位胸片诊断气胸，尤其是早期少量气胸，有时是比较困难的,胸部放射学检查所见, 一旦发生气胸，应停用呼吸机或调整通气参 数，避免气胸进一步发展至张力性气胸，导 致心跳停止 病情危重时可行诊断性胸腔穿刺，但应注意 诊断性胸腔穿刺有导致非气胸患者形成气胸 可能 应拍床边胸片，明确诊断,处理,应立即进行持续胸腔闭式引流，务必保持胸腔闭式引流通常，否则有可能
15、再次形成张力性气胸,处理,机械通气期间过早拔除胸腔闭式引流，气胸加重,患儿溺水，过早拔除胸腔闭式引流，机械通气期间气胸再次加重,简易胸腔穿刺引流术后，气胸缓解,气压伤,进行持续胸腔闭式引流(纤支镜检查),谢 谢！,肺泡复张手法,肺泡复张手法,呼气末正压与ALI/ARDS,以低流速法描记准静态压力容积曲线(P-V曲线)：采用VCV方式，VT 12001500 ml，或限制气道峰压不超过40 cmH20；完全不存在自主呼吸，使用镇静剂和肌松剂；恒速方波，流速非常慢的(5-10 lpm) ；呼吸频率非常慢，RR 35次/分；吸气时间80，吸气暂停0；PEEP 0 cmH20；连续通气23次，取第1次
16、通气的（PV）曲线，寻找低位拐点（LIP），术者以肉眼观察确定LIP及其对应的气道压力,呼气末正压与ALI/ARDS,动物试验及临床研究表明，ALL/ARDS时呼吸系统静态顺应性曲线吸气支有明显的低位转析点。气道压力在低位转析点以下时多数肺泡处于塌陷状态，容易造成剪切力损伤 因此，建议PEEP设在低位转折点2cmH2O水平 但是低位转折点实际反映肺泡部分被水充盈时的力学特征，并非气道或不张肺组织突然开放后果 提示对于ALLARDS时，呼吸系统顺应性曲线意义尚有待进一步研究,呼气末正压与ALI/ARDS,在ARDS采用RM使大量萎陷肺泡复张后，PEEP水平的调节可能更有利于维持肺泡于开放状态 但在使用高水平PEEP同时，必须考虑到可能带来的其他问题，如对血流动力的不利影响，使肺泡过度扩张而加重肺损伤等 因而有必要对此进行全面、深入研究,争议,Respiratory controversies in the critical care setting
