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1、战伤病理学 （军事病理学补充教材）,申 洪 南方医科大学病理学教研室,第二章 冲击伤 一、概念： 冲击伤（Blast Injury）指冲击伤波作用于机体所造成的损伤。核武器及重型炸弹爆炸的瞬间释放出巨大能量，使爆心的压力急剧增高并借气体、液体、固体等介质向周围迅速扩散，形成一种高压高速的冲击波。冲击波具有很大的动能，可以直接或间接作用于机体引起冲击伤。 日本受原子弹袭击：早期死亡人员60%主要是因冲击伤存活的伤员中有70%有冲击伤。,二、冲击波传导方式： 空气冲击波：经空气传导的冲击波称为空气冲击波致伤作用来自单侧，向着爆炸面。 水下冲击波：经水传导的冲击波称为水下冲击波致伤作用来自各个方向，
2、弥漫性损伤。 固体冲击波：经固体传导的冲击波称为固体冲击波。接触部分损伤，如骨折等。,三、冲击波的空间致伤原理 压缩区，外层，超压 稀散区，内层，负压,冲击波在其高速运动中所产生的冲击力就是动压。 超压或动压所达到的最高值称为压力峰值， 其单位是：公斤/厘米2 压力峰值愈高，致伤程度愈重。 轻度损伤的压力峰值约为0.140.35公斤/厘米2 人员死亡的最小压力峰值约为1.02.6公斤/厘米2,（一）超压和负压的直接作用 超压和负压最易使含气的肺组织与听器发生损伤，因此肺和听器常被称为冲击波作用的“靶器官”。超压和负压对心、肾、肠道、膀胱及有些实质器官也可致伤。超压和负压的直接作用是通过以下机制
3、而致伤的。,1血液动力学的改变 造成内脏器官，特别是心、肺血管的损伤。 2内爆效应 压缩膨胀损伤：撕裂、断裂、穿孔， 即爆效应 3惯性作用 组织质量移位程度不同，质量小移动快，质量 大移动慢不同质量组织的连接部分发生分离、 撕裂和出血。,此外，处于动压峰值很高地区的人员，动压的直接冲击作用可能造成体表的撕裂甚至肢体的离断，这些作用均为惯性作用。4碎裂效应 当压力波从较致密的组织传入较疏松的组织时，在两者的连接的介面上会发生反射，使较致密组织因局部压力的突然增加而发生损伤，如心内膜下出血，充盈的胃肠道和膀胱的损伤等可能因此而引起。,5声强度 声强度组织密度冲击波扩散速度 声强度越大的组织（如骨组
4、织），通过其中的冲击波能量越少，反射回来的能量越多，局部引起的破坏就越重。应用这个概念可以解释为什么在内耳发生损伤时，鼓膜可以是完好的，以及鼓室出血比鼓膜穿孔更容易发生的原因。 6压力差 超压进入外耳道压迫鼓膜，由于造成与中耳鼓室之间的明显压力差，因而易致彭膜穿孔、破裂及听骨骨折。,（二）冲击波动压的致伤作用 1.冲击波动压使某些物质，如沙石、砖瓦片等获得动能，成为致伤投射物，以及冲击波使建筑物倒塌，打击或压砸机体致伤； 2.动压的吹掷作用，动压以比强飓风还要大的速度将人吹倒，沿地面移位或抛离地面，易造成软组织伤、内脏出血或破裂以及骨折等。,二、冲击伤的病理变化 （一）肺损伤 肺的严重损伤是冲
5、击伤致死的常见原因，是冲击波直接作用于胸壁的结果。 主要表现：肺出血、血肿、弥漫性出 血性实变 水肿、积液、血性泡沫状 液体充满肺泡 气肿，肺气肿或间质性肺气 肿，肺大泡形成 如肺发生破裂，可形成气 胸、血胸及肺萎陷。,（二）心脏的损伤 出血、气体栓塞、心肌梗死、右心急 性扩张、右心破裂 （三）腹腔脏器的损伤 空腔脏器：内爆效应可致胃、肠穿孔。 常见病变是浆膜下及粘膜 层出血。 含液体的脏器：损伤轻，重者膀胱破裂。,实质脏器：损伤较空腔脏器少见，较轻 常为肝、脾被膜下出血、血 肿形成或撕裂。 严重者可发生肝、脾破裂， 危险性较大。 （四）听器损伤 听器易受冲击波损伤，故听器损伤可作为冲击波直接
6、杀伤作用的重要依据。 听器损伤主要表现为鼓膜穿孔、鼓膜出血、鼓室出血、听骨骨折，内耳也可发生损伤。,（五）颅脑损伤 伤员除了受冲击抛掷及头部被飞行或下落的物体打击造成颅骨损伤外，还可能由于超压的三种作用造成： 1冲击波通过骨组织传导无明显减弱，故可通过颅骨传至颅内损伤脑组织。 2肺组织损伤后，肺泡内的气体进入肺静脉，随血液循环造成脑组织中动脉发生栓塞而损伤脑组织。,3在超压的作用下，体腔内的血液通过椎间静脉和颈静脉涌向不受压缩的颅内脑组织，造成脑组织损伤。 病理变化 主要是脑膜和脑实质的损害。 血管扩张充血、灶性出血、动脉空气栓塞， 脑水肿、神经细胞变性坏死。 硬膜外血肿。,第三章 挤压伤和挤
7、压综合征 一、挤压伤和挤压综合征概念 挤压伤（Crush injury）是由于重物较长时间地砸压肌肉丰富的肢体、臂部、躯干等部位造成的一种损伤。 当挤压伤引起休克以及合并急性肾功能衰竭的全身性病理变化时，称为挤压综合征（Crush syndrome）。,二、挤压伤和挤压综合征原因 1常是由于建筑物的倒塌、工事或工程塌方、车辆事故 2长时间固定体位，由自身压力所至 三、局部病理变化 （一）重物移去前的病理变化 1.组织及细胞结构的破坏 2.血管断裂、血栓形成、局部血 液循环,（二）重物移去后的病理变化 1.不同程度的出血及血浆渗出 2.大量的水分电解质、蛋白质及其它 有形成分聚集在筋膜腔间隙，使
8、局 部压力升高，明显的肿胀,3.肿胀压迫局部，加重局部血液循环障碍，加重组织细胞的坏死及血管的损伤与渗出。 形成筋膜腔内压不断增加的恶性循环 “筋膜腔综合征”。 4.由于大量血浆向组织间隙外渗，常导致全身有效 循环血量减少。,5.肌肉的损伤: 大体：肌纤维肿胀、横纹模糊、坏死、断裂、局部水肿，间质充血、出血、炎细胞浸润，重者可见块状肌肉坏死、苍白质软、似鱼肉状。 由于局部组织细胞的破坏肌红蛋白、肌酸、肌酐、钾离子、磷酸根释放到细胞外液而被吸收入血液循环损害肾脏全身代谢性性酸中毒。,四、休克 严重挤压伤休克 原因：强烈神经刺激 大量血浆外渗血溶量减少 全身代谢性性酸中毒,五、肾脏损伤及急性肾功能
9、不全 1.休克肾血流量灌注不足大量肾素性物质入血 2.肌红蛋白阻塞肾小管 六、挤压综合征的代谢改变 挤压综合征的代谢改变可以分为三期：,（一）少尿期 此期除表现出少尿、低比重尿、蛋白尿、血尿或管型尿外，患者还可表现为不同程度的水中毒、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒及氮质血症。 水中毒 由与摄入水、内生水不能通过肾脏排除所致，表现为周围组织水肿或肺水肿，有可能导致心力衰竭。 低血钠 血钠的总量并不低，主要是被体内蓄积过多的水分所稀释，造成稀释性低血钠症。,高血钾 是由于受损细胞内的钾进入细胞外液，又不能经肾脏排除所致。过高的血钾可以抑制心脏活动，引起心率缓慢，或传导阻滞，严重时出现心房扑动或心室颤
10、动或心跳停顿。 代谢性酸中毒及氮质血症 由于受损组织分解及机体代谢所产生的硫酸根、磷酸根及其他酸性代谢产物排除障碍，引起代谢性酸中毒。此外，由于磷酸根的增多可引起低血钙症。,因急性肾功能衰竭，使尿素、肌酐等非蛋白氮物质在体内蓄积，当非蛋白氮成分超过了100毫克%时，称为尿毒症。 少尿期一般持续12周，短者仅23日，个别长者可持续几周。,（二）多尿期 少尿期后，尿量逐渐增多进入多尿期，24小时尿量可达25003000毫升或更多。多尿是肾小管上皮细胞再生修复的表现，但此时应该注意水、电解质的补充，否则由于大量水及电解质的丢失可引起脱水、低钾、低氯等代谢紊乱。 （三）恢复期 尿量、尿常规及血液电解质等均恢复正常，但患者仍有贫血、虚弱等表现，需要继续调养才能完全恢复健康。,
