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1、Wellens综合征,江苏大学附属武进医院 何 国 平,临床意义,Wellens综合征TV2-3双向或深倒 对LAD严重狭窄的诊断非常具有特异性 做ECG时患者可能无痛、心酶可能正常或轻微升高，但其是处于几天到几周内发生广泛前壁MI的极度危险之中 由于LAD严重狭窄，这些患者通常需要介入治疗、药物疗效不佳，如做不适当的应急试验，可能为又发MI或心脏骤停。,诊断标准 Rhinehart et al (2002),V2-3双向T波或深倒，可扩展到 V1-6 ST段位于等电位线或轻微升高(1mm) 胸导联无Q波 保留有胸导联R波的进行性递增 近期有心绞痛史 上述ECG异常出现在无胸痛状态 血清心脏标
2、记物正常或略升高,ECG分型,T波随时间推移而从A型发展到B型,A型=双向T波，先正后负（占25%）,B型=T波对称性深倒（占75%）,Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 2):730-6.,冠脉系列事件发生与Wellens T波变化的关系,注 意,冠脉系列事件与Wellens T波变化并不局限于心前导联 也可能出现在下壁或侧壁导联（如 RCA或LCX闭塞） 这种突发性事件并不一定是血栓形成 Wellens综合征也可见于正常冠脉的痉挛（如可卡因诱导的血管痉挛，如下图：,可卡因诱导的血管痉挛,最初ECG显示：TV1-V4倒置（称：Wellens T波）LAD痉挛：,复查E
3、CG显示：Wellens T波消失 LAD痉挛被解除:,但是，见到这种ECG变化时的更安全做法应该是： 想到最坏的东西（即严重的LAD狭窄）并安排患者行CAG,闭塞/再灌注/再闭塞ECG实例 例1：Wellens综合征（A型）：, 胸导联T波正负双向，在v2-3最明显 胸导联ST段轻度抬高 保留胸导联R波递增（RV33mm）,TV2-3 正负双向Wellens综合征特征,闭塞/再灌注/再闭塞ECG实例 例2：Wellens综合征（A型）：,TV1-6、I、aVL对称性深倒,闭塞/再灌注/再闭塞ECG实例 例3：Wellens综合征（B型）：,住院前15分钟胸痛、出汗时ECG显示： 清晰的前侧壁
4、“STEMI” 明显的胸导联ST段抬高和下壁导联对应改变,闭塞/再灌注/再闭塞ECG实例 例4：Wellens综合征（A型）：,到达医院时症状消失并转变为Wellens ECG（提示LAD再灌注） TV1-5正负双向 ST-TV1-5轻度抬高,闭塞/再灌注/再闭塞ECG实例 例4：Wellens综合征（A型）：,中年女性， 胸痛/无痛/胸痛/无痛 LAD闭塞/再灌注/再闭塞/再灌注 前侧壁“STEMI”/Wellens A型/T波假性正常化/动态变化的前壁STEMI/Wellens A型（ECG交替变化）,（1）患者发生胸痛、出汗 前侧壁“STEMI”和下壁导联对应改变（LAD闭塞）,闭塞/再
5、灌注/再闭塞ECG实例 例5：Wellens综合征（A型）：,（2）胸痛缓解 Wellens A型（TV2-3正负双向）伴前侧壁导联ST段抬高有所回落（LAD自发性再灌注）,(3)胸痛和出汗复发 T波假性正常化（双向T波已变成直立）=“超急性期”T波（LAD再闭塞）,(4)持续性缺血症状 LAD再闭塞后，前侧壁ST段进一步抬高并演变为动态变化的前壁STEMI（LAD再闭塞）,(5)症状改善 ST段较缓慢回落（再次LAD再灌注）,记录到以上一系列ECG后不久，患者发生了室颤 除颤无效 她被安置了CPR机械装置并送到导管室 CAG发现有LAD近端100%狭窄，植入了支架 她被成功心脏复律 随后做了
6、很好的神经功能恢复 从院前到导管室时间为45分钟,（6）胸痛完全消失 T波开始再次变成双向（Wellens A型）。,Wellens综合征的鉴别诊断,类似于Wellens综合征的T波形态变化的情况： 肺栓塞 RBBB RVH LVH HCM 颅内压增高 正常儿科ECG 永久性少年型T波（Persistent juvenile T wave pattern） 最常见于年轻的加勒比黑人妇女，右胸导联T波倒置可能会持续到成年，不对称，不深（3mm），常限于V1-3 Brugada综合征 低钾血症,假性Wellens综合征,肺栓塞,ST RBBB TV1-3、III倒置,肺栓塞,RBBB 电轴极度右偏
7、 (+180度) S1 Q3 T3,TV1-4、III倒置 逆钟向转位伴V6永久性S波,肺栓塞,ST TV1-4、II、III、aVF倒置（前壁和下壁同时倒置） 非特异性ST改变轻度STIII、aVF抬高,肺栓塞,ST TV1-3终末部倒置(该波形在PE中最常见 TIII倒置,肺栓塞,电轴右偏 TV1-5倒置 逆钟向转位伴V6永久性S波,肺栓塞,ST RBBB TV1-3、III、aVF倒置（前壁和下壁同时倒置）,RBBB,RVH,电轴右偏（+150度） 大RV1（7mm；R/S比1） 大SV6（7mm；R/S比1) RV劳损（STV1-4压低和TV1-4倒置）,LVH,LV电压明显增高：SV
8、1+RV635mm；RaVL11mm. R波达峰时间延长: QRSV5-6达峰缓慢而引起轻度QRS波增宽 LV劳损: TV5-6、I、aVL倒置,电轴左偏 左房增大,HCM,心尖部HCM：巨大的TV2-5、aVL、I倒置,颅内压增高,宽大的TV2-5、aVL、I、II、III、aVF倒置（“脑性T波”）（继发于蛛网膜下腔出血） QT间期明显延长（600 ms）,TV2-5、I、II、III、aVF正负双向或倒置伴轻度ST段压低（继发于蛛网膜下腔出血） QT间延长（1/2RR间期） 此图易误诊为心肌缺血（因为缺血T波形态很相似）。不过临床表现完全不同昏迷 vs 胸痛,颅内压增高,正常儿科ECG,
9、这是2岁健康男孩的心电图，显示有儿科心电图的以下许多典型特点： 心率110 bpm（正常） V1-3明显R波,V1呈RSR（ICRBBB形态） 少年型T波（TV1-3倒置）,永久性少年型T波,右胸导联T波倒置可能会持续到成年（最常见于加勒比黑人年轻妇女） 永久性少年T波特点：不对称的，不深（3mm），通常限于V1-3,Brugada综合征1型,1型（V1-3中1个以上导联ST段穹窿形抬高2mm，紧接着T波倒置）,Brugada综合征的ECG分型及其特征（ESC）,1型 2型 3型,J波幅度 2mm 2mm 2mm T 波 倒置 直立或双向 直立 ST段形态 穹隆型 马鞍型 马鞍型 ST段（后半
10、部分） 逐渐下降 抬高1mm 抬高1mm,心电图特征性 “三联征“： “RBBB” 右胸导联（V1-3） ST 呈下斜形或马鞍形抬高 T波倒置,Brugada综合征诊断,详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥先兆、猝死生还病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。 典型的I型ECG改变（V1-3中1个以上导联）+下列临床表现之一+并排除其他引起ECG异常的因素=Brugada综合征： 记录到室颤 自行终止的多形性室速 家族心脏猝死史(45岁) 家族成员有典型的I型ECG改变 电生理诱发室颤； 晕厥 夜间濒死状的呼吸。,Brugada综合征2型,Brugada综合征3型,低钾血症,
11、ST段压低 T波倒置,明显U波 QT间期延长,病例七： ST-T墓碑样改变,男，46岁，因反复胸痛2月，4h前再发伴晕厥1次于2009-11-26，9：40入院。多发于凌晨，活动可诱发，休息5-6分缓解，今晨5:00再发并晕厥1次，被家人锤击胸部后苏醒,2009-11-26 9:40入院时ECG（无胸痛）,2009-11-26 18:24： ALT 91U/L AST 45U/L LDH 450U/L CK 52U/L CKMB 21U/L TnI (-),诊断是什么？,2009-11-27胸痛发作时ECG,2009-11-27 6:54： ALT 84U/L AST 40U/L LDH 367U/L CK 40U/L CKMB 19U/L,2009-11-27 16:03： ALT 72U/L AST 34U/L LDH 330U/L CK 36U/L CKMB 18U/L,墓碑样,2009-11-27胸痛缓解后ECG,PCI前,PCI后,PCI前,PCI后,痉挛,硝甘冠脉注入后痉挛解除,术后ECG：,最后诊断：急性前壁STEMI+UAP,小 结,Wellens综合征ECG：TV2-3双向或深倒 Wellens综合征对LAD严重狭窄的诊断非常具有特异性 闭塞/再灌注/再闭塞过程中的再灌注（无胸痛）ECG 应与假性Wellens综合征相鉴别,谢谢！,
