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1、“双博”临床治疗病例分享,朝阳市康宁医院 刘井年,病例一,一般情况：魏某，女性，7岁，初中文化，离异，内蒙古敖汉旗农民。 入院日期： 2013年4月20日。 主诉：精神异常2年，凭空耳闻人语、无故谩骂、伴失眠3个月。,于两年前无何诱因缓慢起病，主要表现凭空听见耳边有人讲话，议论自己，议论的内容自己多不愿接受，自己受到干扰，不能正常生活。病后在当地精神科应用氯氮平、利培酮治疗，病情逐渐缓解，但照顾、料理家庭生活能力和与周围人接触交往能力明显不如病前。维持治疗约半年，因持续几个月不来月经、明显发胖而自行停药。,简要病史（1）,简要病史（2）,3个月前开始，病情波动，主要表现凭空耳闻人语，纠缠某邻居
2、，称其骂自己，无故对窗谩骂，伴失眠。在家服用利培酮2-3毫克/日，治疗三周时偶尔出现震颤、眼球上翻副反应，病情却无明显好转，故来我院要求住院治疗。,2011年9月曾住院治疗，服氯氮平150毫克/日、利培酮mg日，病情大部分缓解出院 2011年12月以后，氯氮平75毫克/日、利培酮2mg日, 病情稳定。 2012年7月以后，因持续几个月不来月经、明显发胖而自行停药,中断治疗。 2013年1月以后，症状复现。服用利培酮2-3毫克/日，治疗三周出现震颤、眼球上翻副反应，病情却无明显好转，要求住院治疗。,既往治疗情况,既往史、个人史、家族史：患者无精神活性物质使用史，平素性格内向，无家族遗传史。 体格
3、检查：未见异常。 理化检查：无异常。,其他情况,精神检查与诊断,精神检查：意识清楚, 接触尚可，检查配合，病态体验能充分流露。自述耳边有人议论她、骂她, 在家时能经常听到，到医院后每天听到的次数少了。认为听到的声音是某邻居在讲究她，邻居用声音干扰她, 目的是让她心烦，影响其大脑休息，所以多次到邻居家纠缠，或在家谩骂。情感尚协调，自知力丧失。 诊断：精神分裂症。,入院后治疗（1）,入院后：阿立哌唑 10毫克日，利培酮2毫克日，阿普唑仑0.8毫克晚。临时服用苯海索4毫克。 入院第三天：阿立哌唑 15毫克日，利培酮1毫克日，阿普唑仑0.4毫克晚。 入院第七天：阿立哌唑 20毫克日，停利培酮1毫克日和
4、阿普唑仑0.4毫克晚。睡眠改善，情绪稳定，无锥体外系反应。,入院第十天： 阿立哌唑 25毫克日，幻听出现的频率减少，被害妄想动摇，自知力部分恢复。 入院第四周： 阿立哌唑 25毫克日，幻听偶尔出现，被害妄想消失，自知力大部分恢复。 入院第五周： 阿立哌唑 25毫克日，精神症状消失，自知力恢复。,入院后治疗（2）,巩固治疗： 阿立哌唑25毫克日。症状完全缓解，自知力恢复后，巩固治疗6周。 不良反应：未见明显不适，没有出现明显的锥体外系反应、闭经、体重增加等副作用。 （随访：2013年7月出院后一直维持治疗，阿立哌唑 15毫克日。患者今年1月经人介绍与一健康男性再婚，4月随丈夫到沈阳某建筑工地食堂
5、务工。）,入院后治疗（3）,用药体会（1）,阿立哌唑多巴胺系统稳定剂，当多巴胺能低下时，能增加其神经传递，改善阴性、认知和抑郁症状；而当多巴胺能亢进时，能降低其神经传导，改善阳性症状。 对黑质-纹状体通路，作为多巴胺受体部分激动剂阿立哌唑不像拮抗剂完全阻断黑质-纹状体通路，故很少引起锥体外系反应（EPS）； 对结节漏斗通路，阿立哌唑不是完全阻断结节漏斗通路多巴胺的活动，故很少引起催乳素水平升高。,用药体会（2）,阿立哌唑是对体重和女性月经影响较小的抗精神病药物。 对于血脂、血糖等代谢影响低于其他非典型抗精神病药物。 是临床疗效、安全性和耐受性相对平衡的药物。,病例二,一般情况：齐某，男性，44
6、岁，已婚，初中毕业，农民，汉族。 入院时间： 2013年9月13日 主诉：兴奋、话多、冲动与愁闷、少语、轻生间歇性交替发作8年，持续心情低落5个月。,患者于2005年因房基地问题跟村干部发生矛盾，没有得到合理解决开始精神失常，表现不语，闷闷不乐，唉声叹气。说活着没意思，脑子迟钝、无用，连做家务也很困难，感到处境艰难，度日如年。晨起情绪特别坏，晚上稍好。不愿出门，不愿见人，不参加任何活动，成天无精打采，饭量锐减，但不觉饥饿。身体日益消瘦，对性生活无要求。入睡难，早醒。无幻觉妄想表现。家人不以为是病，以为是受处分“闹情绪”。,简要病史（1）,简要病史（2）,以上表现持续到2006年5月，患者一改以
7、往情形，变得无原由的欢乐，话多，说自己脑子灵活好使，浑身有力气，见村里人就打招呼、谈个没完，吹嘘自己。成天忙碌，打听着远村近邻谁家有红白喜事都主动去帮忙、支应，走东家串西家。晚上仅睡2-3小时，天不亮就起床，一事没完又去做另一件事。至2006年10月上述表现消失，一切如常。,2010年12月无明显原因又开始发病，与5年前表现基本一样，持续半年多好转如常。 至2011年8月转为欢乐话多，感觉有能力。不听家人劝说，贷款4万元建个养牛场，还准备将来扩大规模。 至2012年10月，养殖场没有收到效益，认识到当初建养牛场时不冷静，后悔。但没有其他明显异常。,简要病史（3）,2013年4月又表现闷闷不乐，
8、闭门不出，愁家庭生活困难，日子没法过了，焦虑不安，几次欲寻短见，家人才予以重视，开始接受正规治疗。 2013年5月在当地精神科住院治疗，应用药物：帕罗西汀40毫克/日，丙戊酸钠1.2/日，治疗2个月，焦虑、郁闷、轻生等无明显缓解。出院后碾转于其他非正规精神科治疗，仍无明显效果而转入我院。,简要病史（4）,其他情况,既往史、家族史、个人史：患者颅脑外伤史，无精神活性物质使用史；无精神疾家族史；平素性格外向，待人热情，肯帮助人。 体格检查：入院体格检查及神经系统检查均无阳性发现 理化检查：无异常。,精神状况检查为典型抑郁状态，伴有焦虑情绪，无幻觉妄想，自知力部分缺失。 本例临床有以下特点： 1.持
9、久的明显的情感障碍：欢乐愉快与忧愁苦闷两种病理心境单独或交替发作。 2.间歇性反复发作：总病程长达8年。 3.间歇期完全正常，恢复到病前状态，无衰退表现。 4.入院时为抑郁状态，伴有焦虑情绪。 临床诊断：双相情感性障碍，抑郁发作。,精神检查与诊断,入院后治疗,治疗体会（1）,双相抑郁有必要使用抗抑郁药物，但须有条件慎用。 文拉法辛是第一个5-HT和NE再摄取双重抑制剂（SNRIs），具有相对独特的作用特点，在其低剂量（75mg/d）时与SSRIs一样仅作用于5-HT受体；在中至高剂量（150mg/d ）时，作用于5-HT与NE受体；在高至超剂量时，不仅作用于5-HT与NE受体，还作用于DA受体。,治疗体会（2）,文拉法辛治疗焦虑抑郁症和难治性抑郁症优于其他抗抑郁药。 文拉法辛小剂量早期起效是其特点，对于迅速控制抑郁症状具有非常重要的意义。小剂量早期起效还可以增强患者对治疗的信心，增强治疗的依从性，从而为治愈奠定良好的基础。,谢谢！,
