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1、CRRT与血流动力学监测,浙江大学医学院附属第一医院ICU 方 强,CRRT开始及整个过程中应进行 持续血流动力学监测！,危重CRRT患者需要强化血流动力学监护?,Large MAP associated with renal recovery,Bagshaw et al CCM 2007,血流动力学不稳定是和肾功能恢复成负相关的。,Hemodynamic instability are independent predictors of 30-day mortality.,ERJ Express September 5, 2007.,CRRT对血流动力学的影响, CRRT不利于血流动力学的稳
2、定 CRRT有改善血流动力学的作用,在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg.,结论： 患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。 CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。,结论： 在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降； 全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。,对脓毒性休克患者进行HDF治疗应十分谨慎， 因为HDF可能会增加肺血管阻力，进而引起右心衰竭。,！在CRRT过程中不进行血流动力学监测是存在
3、很大风险的。, CRRT不利于血流动力学的稳定 CRRT有改善血流动力学的作用,CRRT对血流动力学的影响,HVCVVH可以改善患者血流动力学参数，提高28天的存在活率。,对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率 。,ASAIO Journal 2004;50:102109.,结论： 对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行STHVH以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。,在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改
4、善为预测患者预后的一个的有效的指标 。,ASAIO Journal 2006; 52:670676.,血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！, CRRT与血乳酸,在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸水平升高不是很明确。 但对已有乳酸不耐受者（肝功能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。 使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性*。,*Crit Care Med 2008；5：1513-1517,CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳
5、酸水平。 Levrant等人分析了CRRT期间乳酸清除并与内源性清除进行了比较。他们发现，平均内源性清除率为1379ml/L,而平均滤过乳酸清除率为24.2ml/L,CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的3%以下 。,Crit Care Med 1997;25:58-62,VOLUME STATUS,CARDIAC OUTPUT,VO2/DO2,重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。 监测患者心脏功能及血管阻力指数。 监测氧供氧耗。,血流动力学监测,对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的； 适时留置肺动脉漂浮导管及PiCCO等进行血
6、流动力学监测。,在出现感染性休克后，行CRRT前即予以肺动脉导管留置监测血流动力学变化！,在,对于感染性休克,在行CRRT前即予以 体循环及肺循环的 血流动力学 监测！,在Cesano G等人研究中 ，为10例感染性休克患者行持续性血浆滤过吸附（CPFA）治疗前后，予以微创技术的PiCCO来监测患者的血流动力学，以获得所需要的临床血流动力学数据平均动脉压（MAP），心指数（CI），体循环血管阻力指数；同时记录下氧合指数及去甲肾上腺素的使用剂量。,Cesano G etal. Treatment of septic shock with the use of CPFA (associated p
7、lasma filtration and adsorption): impact on hemodynamics monitored with PiCCO J G Ital Nefrol 2003 May-Jun;20(3):258-63,NBP与IBP监测,NBP监测,IBP监测,Swan-Ganz 导管提供的血流动力学参数,测量的参数： C.O 心输出量 HR 心率 ABP S 动脉压(收缩压) ABP D 动脉压(舒张压) ABP M 动脉压(平均压) PAP S 肺动脉压(收缩压) PAP D 肺动脉压(舒张压) PAP M 肺动脉压(平均压) PAWP 肺楔压 CVP M 中心静脉压
8、(平均压) HEIGHT 身高 WEIGHT 体重 BSA(B) 体表面积,计算的参数:心功能 SV 每搏量 SVR 体循环阻力 PVR 肺循环阻力 LCW 左心做功 LVSW 左室每搏做功 RCW 右心做功 RVSW 右室每搏做功,计算的参数:心指数 C.I 心脏指数 SI 每搏量 SVRI 体循环阻力指数 PVRI 肺循环阻力指数 LCWI 左心做功指数 LVSWI 左室每搏做功指数,PiCCO连续监测,Bolus Injection,Lungs,PiCCO Catheter e.g. in femoral artery,Pulsion 耗材,PiCCO 连续监测指标： PCCO （脉搏轮廓心排量） HR（心率） AP（动脉压力） SV/SVV（每搏输出量/变量） SVR（系统血管阻力）,PiCCO 计算指标： CO（心排量） CFI（心功能指数） GEDV（整体舒张末容量） ITBV（胸内血容量） EVLW（血管外肺水）,小 结,CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响； CRRT对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时； CRRT对血流动力学有改善作用； 适时使用合适的方法进行血流动力学监测; 血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。,Thanks for your attention,
