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1、CRRT技术与选择原则,上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 倪兆慧,连续性肾脏替代治疗,CRRT 是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称 自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后, CRRT技术得到迅速发展和完善 CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,基本原理,弥散 对流 吸附 超滤,原理与机制,弥散,对 流,吸 附,500,5000,50000,对流与弥散,吸 附,各种净化技术对炎症因子的清除范围,治疗方式,SCUF CPFA,CVV,CAV,CVVH HVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHD CV
2、VHFD,CRRT治疗,动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF 技术简单 动脉插管 血流依赖于MAP 由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用 静脉-静脉方法: CVVH,CVVHD,CVVHDF 无需动脉开放 血泵辅助 血流不依赖血压 目前临床主要应用方式,SCUF,低容量的超滤（100300ml/min)维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多,QB,QUF(100-300ml/h),QB,SCUF原理,治疗容量负荷过多,无溶质清除,CVVH,溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤
3、超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度 一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除 需要置换液(前稀释和后稀释) 无需透析液,QB,QE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVH原理,对流（吸附）清除溶质,QR(1,000-45,000ml/h),Post-filter replacement fluid,CVVHD,通过弥散清除溶质 需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体
4、,QB,QE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h),QB,CVVHD原理,弥散清除溶质,QD(1,000-2,500ml/h),CVVHDF,结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要置换液和透析液,QB,QE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h),QB,CVVHDF原理,对流和弥散联合清除溶质,QR(1,000-2,000ml/h),QD(1,000-2,500ml/h),置换液的输入：前稀释，后稀释,前稀释： 优点：减少滤器凝血，超滤率大
5、 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15% 适用于： .UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血 .病人红细胞压积大于40% .出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释： 优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高 缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。 适用：所有无特殊需要的CRRT治疗,CRRT的应用,CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。,CRRT的肾性适应
6、症,急性肾衰竭的RRT 重危患者ARF合并以下情况 血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）,CRRT的肾性适应症,慢性肾衰竭合并严重并发症 血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变,CRRT的非肾性适应症,SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF 心肺手术：SCUF/CVVH 血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良 充血性心
7、衰：SCUF 有效清除水钠潴留 有效血容量交感、RAS，血管加压素释放 肾小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿,CRRT的非肾性适应症,肝衰竭或肝移植术后替代治疗 CVVH血浆置换 严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF) 严重水中毒（SCUF） 高钾、重度血钠异常（HD/HF) 乳酸性酸中度(HDF) 挤压综合征和横纹肌溶解综合征 CVVH，CVVHDF/血浆置换 急性出血坏死性胰腺炎(HDF) 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等,ARF时肾脏替代方式,间隙性 IHD SLED/EDD,持续性 PD CRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF,CRRT
8、的优点,血液动力学稳定 保持稳定的MBP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好,CRRT的缺点,通路和滤器内凝血，需持续抗凝 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除 肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险 即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时,IHD VS CRRT,IHD 特点 迅速溶质
9、清除 迅速液体清除 迅速纠正电介质紊乱 治疗多种药物中毒 费用相对低 护理,操作要求相对简单,CRRT优点 缓慢的液体清除,血液动力学稳定 长时间缓慢液体和溶质清除稳定无波动 炎症介质清除,对败血症和MOF潜在优势 费用高 护理要求高,IHD vs. CRRT: 结果,迄今尚无很好的比较IHD和CRRT结果如死亡率或肾功能恢复的前瞻性研究 研究较难严格随机化 晚近研究比较IHD和CVVH,结果:生存率无显著差异(34.1% vs.39.1%) Kierdorf et al:AJKD. 1996,IHD vs. CRRT: 结果,Mehta 等将166例患者随机分成CRRT(CVVH 或CVVH
10、DF) 或IHD组 意象分析显示 CRRT组死亡率高于IHD组,但前组入组前APACHEIII评分较高,肝衰竭患病率较高可能影响结果 多元回归分析显示RRT方式对所有原因导致的死亡率或肾功能恢复无影响 Mehta et al.Kidney Int. 2001 Kellum等对13项研究,1400例患者进行荟萃分析. 死亡率比较CVVH和IHD无显著差异,RR=0.93.校正疾病严重程度后显示CRRT组死亡率较低,RR=0.72 作者认为,目前尚不能肯定CRRT或IHD何种方式更好 Kullum et al.Intensive Care Med. 2002,Sustained low-effic
11、iency dialysis (SLED) 或 Extended Daily Dialysis (EDD),持续性缓慢透析方式,IHD和CRRT杂交技术 采用传统的IHD结合CRRT的持续性原理 透析时间延长,血流率和透析液流率减慢 血流率:200ml/min 透析液流率: 300ml/min 透析时间:6-12h 兼具IHD和CRRT的优点,SLED或EDD:体现IHD和CRRT的优点,改善血液动力学稳定性 缓慢持续清除溶质和液体 具有较好的溶质清除能力 降低医疗费用 CRRT机器的昂贵费用 置换液费用 专职员工培训费,Kumar研究,前瞻性研究,University of Californ
12、ia Davis Medical Center EDD:25pts; CVVH:17pts 结果 两组平均动脉压无显著性差异 结论 EDD在减少CRRT所需的监测和降低护理人员工作量方面具有价效比,Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300,上海市ARF多中心研究,多中心随机对照试验 目的：确定在严重ARF中CRRT和SLED哪种治疗方式更优越？住院生存率更好，住院天数更短，肾功能最后恢复更好 ARF患者随机分成2组: CRRT组（N50）更换成IHD SLED组更换成IHD （N50）,VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN),选择原
13、则,IHD 无并发症的ARF 血液动力学稳定 迅速清除液体/溶质 纠正电介质紊乱,酸碱紊乱,CRRT, SLED 血液动力学不稳定 高分解状态 营养需要 较大量的液体清除 炎症介质清除,患者的情况， 各种方法的特性和疗效， 当地医疗条件,衡量治疗费用,选择原则,强调治疗过程中应及时评估,根据临床指标及时修改方案,如 血液动力学不稳定患者,可首选CRRT,病情相对稳定病人需要活动时,可改为IHD,应用CRRT的理由,Mehta.et al. Am J Nephrol. 1999;19(3):377-82.,CRRT的选择原则,根据患者具体情况、各种方法的特性和医疗条件而定: 单纯去除过多液体-SCUF 败血症或MODS,高分解状态,需要去除毒素和液体,营养支持，超滤,清除炎症介质-CVVH（HVHF) ,CVVHDF 主要清除尿毒症毒素和液体且血液动力学不稳定-CVVHD,小 结,CRRT已逐渐向肾脏支持和多器官支持衍化 具体方法的选择应根据患者情况, 方法特性，医院具体条件而定 治疗过程中应根据患者具体情况适时修改方案 SLED/EDD具有潜在优势 有关ARF的RRT何种方式更好商缺乏循症医学证据,
