2010慢性阻塞性肺疾病打印课件

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1、讲授目的和要求,掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施和护理措施 熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征,慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD）,（一）定义,1、COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 2、慢性支气管炎、肺气肿等疾病具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍，统称COPD。 3、支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性。,具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展 部分有可逆性 可能伴有气道高反应 慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查

2、呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,COPD定义,（二）流行病学,COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势（WHO） 至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5位（世界银行/WHO） 1992年国内普查患病率为3.2，随年龄增长而增加，50岁可达15,COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均高。,病因,职业性粉尘、化学物质 吸烟 大气污染 感染 其他因素,实验室和其他检查,肺功能检查

3、 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC,定义,是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征排除其它，严重时可并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病。,一、慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）,病因与发病机制,迄今未明，与多因素相互作用有关 （一）外因： 1、吸烟 2、感染 3、理化因素 4、气候 5、过敏因素 （二）内因： 1、全身或呼吸道局部防御

4、功能及免疫功能降低 2、自主神经功能失调,临床表现,（一）症状： 咳（最主要）、痰、 喘、炎,（二）体征： 1、早期可无任何异常体征 2、急性发作期：散在干、湿啰音 3、喘息型：哮鸣音,（三）分型： 1、单纯型慢支定义咳嗽、咳痰 2、喘息型慢支定义除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，常伴哮鸣音,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终末气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,（三）分型：（四）分期： 1、急性发作期1周内“咳、痰、喘”症状中任何一项明显加重者。 2、慢性迁延期病人有不同程度的“咳、痰、喘”症状，迁延达1个月以上。 3、临床

5、缓解期病人症状自然缓解，或经治疗后症状基本消失，维持2个月以上者。,实验室及其他检查,1、Blood RT：急性发作期WBC，N%，喘息型E% 2、痰液检查：痰涂片，痰培养 3、X线检查： 早期无异常 急性发作期：两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显 4、呼吸功能测定： 早期无异常 当气道狭窄或阻塞时，表现为阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC70%，最大通气量80%预计值）,诊断要点,临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除心肺其他疾病者，可作出诊断。,治疗要点,急性发作期和慢性迁延期控制感染及对症治疗为主,缓解期加强锻炼，增强体质，提高机体 抵抗力，预防复发

6、，减少并发症,1、控制感染 2、袪痰止咳 3、解痉平喘,病例分析：,患者男性，65岁，慢性咳嗽咳痰已二十余年。 患者有长期吸烟史，常于寒冷季节发病，以清晨或睡前出现阵咳和排痰，为白色粘痰，量稍多，可持续数月，未经诊治，气候转暖时症状可自然缓解。近三天因受凉后症状加剧，痰多较粘稠，呈黄色脓性痰，并伴畏寒发热。 PE：T38.7,P106次/分，两肺背部及下部可闻及散在干、湿性啰音。 血常规：WBC 11109/L，N 0.86，胸部X线可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。 初步诊断为慢支急性发作期,护理诊断：清理呼吸道无效与下列因素有关： 痰液过多（分泌物多）；痰液粘稠；支气管痉挛；咳嗽无力

7、 预期结果：病人能有效咳嗽，痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻。,护理措施： 1、评价痰的性状、量、色、气味 2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力 3、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18-20）与湿度（50-60），注意保暖，避免受凉，制定有效的戒烟计划。 4、给高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，并鼓励病人多饮水（1500ml/d）避免油腻辛辣等刺激性食物。 5、记24h出入量 6、必要时给超声雾化疗法，稀化痰液，帮助袪痰 7、协助病人翻身拍背，指导病人有效咳嗽；必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅 8、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用 9、密切观察咳嗽、咳痰情况，详细

8、记录痰液的色、量、质；观察体温情况 10、正确采集痰标本并及时送检 评价：在医护人员的精心治疗护理下，病人在一周内痰量减少，痰易咳出，呼吸道通畅，体温恢复正常，无出现其他并发症。,二、阻塞性肺气肿 （Obstructive Pulmonary Emphysema）,井冈山大学护理学院 王 江,概述,肺气肿（pulmonary emphysema）是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。,病因与发病机制,气道不完全阻塞,小支气管壁软骨破坏,吸气容易呼气难,残气量,肺泡充气膨胀压力增高,肺泡壁cap受压,WBC和M释放弹性蛋白酶,损害肺组织和肺

9、泡壁,肺气肿 肺大疱,支气管 慢性炎症,弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡学说（1-AT缺乏）,肺气肿病理类型：,（1）小叶中央型：较多见 （2）全小叶型 （3）混合型,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolar wall destruction,(Emphysema),Mucus hypersecretion,(Chronic bronchitis),PROTEASE INHIBITORS,Neutrophil chemotactic factors,CELLULAR MECHANISMS OF COPD,Ne

10、utrophil elastase,Cathepsins,Matrix metalloproteinases,Cytokines (IL-8),Mediators (LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,临床表现,（二）体征： 早期不明显，发展可出现典型肺气肿体征,（一）症状： 逐渐加重的呼吸困难,望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：气管居中，语颤减弱或消失 叩：过清音，心浊音界缩小或不易叩击，肝浊音界下移 听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染可有湿罗音,辅助检查,1、典型X线 桶状胸，两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。,肋间隙增宽、 肋骨平

11、行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,辅助检查,1、典型X线 2、呼吸功能检查 呈阻塞型通气功能障碍,3、血气分析判断呼吸衰竭：PaO2,PaCO2 N/ 4、血液和痰液检查：常规 5、心电图检查：低电压，但无诊断意义,实验室和其他检查,肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC,诊断要点,1、慢支病史 2、肺气肿临床特征（症状体征） 3、X线肺气肿征象 4、肺功能检查,程度分级,30%,3

12、0%50%,50%80%,80%,正常,FEV1占预计值%,70%,70%,70%,70%,正常,FEV1/FVC,有,有,有,有,有,病史及表现,IV级（极重度）,III级（重度）,II级（中度）,I级（轻度）,0级（高危）,分级,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆 支气管扩张症：轻症易混淆 肺结核：影像学与痰菌检查 肺癌：痰中带血时 其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿,病程分期,急性加重期 稳定期,治 疗,诱因：如感染或气胸 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 控制性吸氧 糖皮质激素,急性加重期,高危因素：脱离 舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 祛痰药 长期家庭氧疗（

13、LTOT）：延缓肺动脉高压发生,稳定期,治疗要点,目的：缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力，延缓疾病进展。,具体措施： 去除病因/诱因：停止吸烟，避免粉尘及有害气体吸入 控制感染 袪痰、止咳、平喘 呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸，缩唇呼吸 氧疗：低流量低浓度持续吸氧 手术治疗,氧疗（家庭氧疗）,适用症：COPD缓解期，慢性低氧血症病人（PaO260mmHg） 每天吸氧10-15h 低流量低浓度持续吸氧 （氧流量1-2L/min，氧浓度25-29%） 氧浓度214氧流量,预 后,肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关 FEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限

14、为5年，700ml生存年限为2年,病例分析：,男性，71岁，因反复咳嗽咯痰10年，活动后气急3年，加重6天，于02年4月6日入院。 患者自10年前起，反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰，以清晨和夜间为多。每年发作连续三个月以上，秋冬季节气候变化或受凉感冒后加重。近三年来，快步行走或登楼时感气急。休息后缓解，无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕。发热（体温未测），咳嗽加剧，呈阵发性，痰黄而粘稠，昼夜约半小碗，静置后不分层，稍动即感胸闷气急，但能平卧。既往无潮热盗汗史，无咯血及心悸、心前区痛、夜间阵发性呼吸困难史，无少尿浮肿史。无高血压史。嗜烟30余年。,病例分析：,体检：体温37，脉搏88次/分，呼吸24次

15、/分。神志清，平卧位，唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。以两背肺底部较多，心尖搏动未触及。心界缩小，心音减弱，P2无分裂及亢进，心律齐，无杂音。肝脾触诊不满意，肝上界第六肋间，肝颈静脉反流征（）。两下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 实验室检查：血象：白细胞8.1109/L，中性0.93，淋巴0.07。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影，沿肺纹理分布，边界不清，两膈下降。肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。心电图：窦性心律，肢导联低电压。,护理诊断：低效性呼吸型态/与下列因素有关： 通气功能

16、障碍：粘液栓阻塞气道，支气管平滑肌痉挛，肺泡萎陷 换气功能障碍：残气量增加，弥散面积减少，V/Q比例失调 预期结果：病人表示已改善呼吸效果，减少呼吸作功，呼吸频率、深度在正常范围。 护理措施： 1、评估病人呼吸频率和深度 2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系，按hugh-tones分度： 3、取半坐卧位，使用缩唇呼吸和腹式呼吸，提高通气量，降低CO2潴留 4、教会病人使用放松技术减轻焦虑 5、教会病人节能技术，安排每天活动计划表 评 价：住院期间，病人经呼吸运动训练，休息及精心治疗护理后，呼吸困难减轻，血气分析值正常。,护理诊断：气体交换受损/与气道狭窄，肺泡改变，残气量增加，通气功能障碍等有关 预期结果：呼吸困难减轻或缓解，血气结果恢复正常范围。 护理措施： 1、评估