《2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识,2010-11-18 心病二病区,定义,肺栓塞（PE） 肺血栓栓塞症（PTE） 肺梗死（PI） 大块肺栓塞 次大块肺栓塞 深静脉血栓形成（DVT） 静脉血栓栓塞症（VTE） 经济舱综合征,流行病学,目前国内缺乏准确的流行病学资料 美国VTE年新发病例90万，死亡29万。 欧盟VTE年新发病例150万，死亡54万。 未经治疗的PTE病死率为25-30%，致死病例中60%被漏诊，只有7%得到及时和正确的治疗。,危险因素-1,易栓倾向,危险因素-2,获得性危险因素,病理生理学,血流动力学改变 右心功能不全 心室间相互作用 呼吸功能,血流动力学改变,肺血管
2、床面积 减少25-30%肺动脉平均压轻度升高。 减少30-40%肺动脉平均压30mmHg，右室平均压升高。 减少40-50%肺动脉平均压40mmHg，右室充盈压升高，心指数（CI）下降。 减少50-70%出现持续性肺动脉高压。 减少85%可导致猝死。,右心功能不全,肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态决定是否发生右心功能不全的重要因素。 BNP、TNI升高，提示预后较差。,心室间相互作用,右室扩张引起室间隔左移左室舒末容积和充盈减少心排血量减少体循环血压下降 冠脉供血减少及心肌缺血 右室壁张力增加 右冠供血减少 右室肌氧耗增加 心肌缺血，梗死，心源性休克甚至死亡,呼吸功能,气道阻力增加 相对性肺
3、泡低通气 肺泡无效腔增大 肺内分流 呼吸功能改变致低氧血症和低CO2血症,临床表现,症状：80%无症状；缺乏特异性。呼吸困难；晕厥；发绀；猝死。右心功能不全或缺氧见烦躁头晕，胸闷心悸，感染见咳嗽咯痰，高热。肺梗死三联症：胸痛（似心绞痛、胸膜炎），咯血，呼吸困难。少见仅20%。与心绞痛，脑卒中及肺炎鉴别。 体征：呼吸频率（20），心率90，血压，发绀。肺内湿罗音，P2亢进或分裂，三尖瓣收缩期杂音，急性右心衰体征。 DVT体征：患肢肿胀、疼痛、色素沉着，周径增粗。 下肢周径测量方法：髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm。双侧相差1cm有意义。,肺栓塞临床综合征,实验室检查,动脉血气分析 血浆
4、D-二聚体 ECG UCG 胸部X线平片 下肢静脉检查,CTPA 放射性核素肺通气灌注扫描 MRPA 肺动脉造影,APTE诊断流程,鉴别诊断,急性心梗 肺炎 主动脉夹层 心衰 胸腔积液 心源性休克,APTE治疗,根据病情严重程度制定治疗方案 危险度分层；根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物（BNP、npro-BNP、TNI）进行评价,一般治疗,监测生命体征 镇静 止痛 DVT患者绝对卧床，强抗凝（INR保持2.0左右），大便通畅，避免用力。 动态监测心电图，动脉血气分析。,呼吸循环支持治疗,低氧血症：鼻导管吸氧，面罩吸氧。 合并呼衰：鼻面罩或经气管插管机械通气。 确诊后避免有创检查，
5、以免抗凝溶栓治疗时局部大出血。 右心功能不全、心排血量下降但血压无明显降低者，可给予扩张肺动脉药物及正性肌力药(多巴胺，多巴酚丁胺)，血压下降可增大剂量或联合其他血管加压药物（正肾）；血管活性药达负荷量后持续静点维持，慎用体液负荷疗法，以加重右室扩张。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTT患者应立即给予抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法林 其他新型抗凝血药,普通肝素,负荷量：2000-5000IU或80IU/kg静推，继以18IU/kg/h持续静滴。初始24h内，每4h监测APTT，调整用量，调整剂量后3小时复查APTT，使APTT达正常值的1.5-2.5倍。达稳定水平后，每日监测1次。 注意发生血
6、小板减少症（HIT）的可能性，第3-5天，第7-10天，第14天应复查PLT数量。2周后HIT的发生率明显降低。若PLT50%或10万者应停药。 一般应用至少5天。,普通肝素剂量调整方法,低分子肝素,100IU/kg或1mg/kg,皮下注射，1-2次/日。 有严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min）者慎用，建议初始抗凝用普通肝素，其不经肾脏代谢。 有严重出血倾向者，亦建议普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白中和。 过度肥胖或孕妇应测血浆抗Xa因子活性，据以调整用量。 HIT发生率低，疗程大于7天者，每2-3天复查一次血小板 应用至少5天，大块肺栓塞或髂股静脉栓塞使用10天或更长。,华
7、法林,初始应与低分子肝素联合，2.5-3mg/日，3-4天后监测INR，达2.0-3.0停用低分子肝素 短期可消除PTE危险因素的患者，如服避孕药、短期制动、手术、创伤者，抗凝3个月 栓子来源不明者，抗凝6个月 肿瘤合并APTE者，抗凝6个月，部分可长期。 APTE合并DVT者，特发或合并凝血因子异常的DVT致APTE者，复发PTE或合并PTE性肺高压者均需长期抗凝。 减药后的INR值推算公式 INR下降=0.4+(3.1华法林剂量减少的%),其他新型抗凝血药,选择性Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 利伐沙班 目前仅批准用于骨科手术预防DVT，尚无治疗PTE经验。利伐沙班片10mg Po Qd,止血
8、 后6-10h开始。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞或内科溶栓有禁忌或溶栓无效者。 应在主肺动脉和叶肺动脉中进行，,下腔静脉滤器-1,目的：防止下肢静脉血栓再次脱落引起肺栓塞 适应症： 下肢近段血栓，有抗凝禁忌或抗凝并发症 下肢近段静脉大块血栓溶栓治疗前 经充分抗凝后PTE复发者 伴血流动力学不稳定的大块肺栓塞 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病者,下腔静脉滤器-2,滤器仅能预防PTE复发，无治疗血栓作用，仍需长期抗凝防止血栓形成。 滤器植入部位血栓发生率：早期10%；晚期DVT20%;血栓后综合症40%；5年闭塞率22%；9年闭塞率33
9、%。 可植入可回收滤器，待静脉血栓消失或无脱落风险时回收取出。 建议取出时间12-14天内。,溶栓治疗-1,机制：直接或间接将纤溶酶原转为纤溶酶，迅速降解纤维蛋白溶解血块；通过清除和灭活纤维蛋白原.凝血因子II.V.VIII及系统纤维蛋白溶酶原，干扰凝血；纤维蛋白原降解产物增多，抑制其向纤维蛋白转化，干扰纤维蛋白聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺灌注，转逆右心衰，增加肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。 国内回顾性研究证实APTE尿激酶或rt-PA+抗 凝治疗总有效率96.6%，显效42.7%，死亡3.4%。,溶栓治疗-2,适应证： 两个肺叶以上大块肺栓塞 不论部位面积只要血流动力学有改变者
10、 并发休克和体动脉低灌注者（低血压、乳酸酸中毒、低心排） 有基础心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫的肺栓塞者 肺栓塞后出现窦速者,溶栓治疗-3,禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发颅内出血 相对禁忌证：2w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫部位的血管穿刺；2m内缺血性卒中；10d内消化道出血；15d内严重创伤；1m内神经外科或眼科手术；难治严重高血压（收缩压180、舒张压110）；近期CPR；PLT10万；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左房血栓；age75岁。,溶栓药物,国内临床常用溶栓药物： 尿激酶（UK） 重组组织型
11、纤溶酶原激活剂(rt-PA),尿激酶,国内：97-99年22家医院参加“APTE尿激酶溶栓.栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”方案：UK20 000IU/(kg.2h) iv gtt，101例，总有效 86.1%，无大出血，证明安全有效和简便行 欧洲心脏病协会：08年推荐负荷量4400IU/ kg,静注10分钟，继以4400IU/(kg.h)持续静滴12-24h，或2h溶栓：300万IU持续静滴2h。 本专家共识建议：UK20 000IU/(kg.2h)静滴。,重组组织型纤溶酶原激活剂-rt-PA,意大利（92）：rt-PA溶栓与肝素抗凝比较，方法：先10mg静推，90mg静注2h，然后肝素抗凝。
12、明显改善血流动力学，出血率高。 德国（02）：rt-PA治疗次大块PE临床研究，方法：同上无肝素，能改善血流动力学稳定的APTE临床病程，降低病情恶化事件。 法国（03）：rt-PA治疗APTE合并休克研究 方法：0.6mg/kg静注15分钟，住院期间死亡率32.8 %（58.3%），5例轻微出血（21例），疗效显著，耐受性较好。 国内大多用50-100mg持续静滴，无负荷量，用50/100mg无定论，共识推荐：50-100mg持续静滴2h。,尿激酶与rt-PA比较,法国（92）尿激酶与rt-PA治疗APTE比较研究 方法1：尿激酶4400IU/(kg.12h或24h)静注和rt-PA100m
13、g输注2h,rt-PA能更快改善指标，12h后效果相当。方法2：rt-PA100mg静注2h和0.6mg/kg输注15分钟，15分钟方案改善指标快于2h方案，出血事件亦略高，无统计学意义。经导管肺动脉输注rt-PA与静脉输注相比优势不明显。 两者比较12h疗效相当，但rt-PA能更快发挥作用，降低早期死亡率，减少内皮损伤及血栓附着时间，降低肺高压及静脉瓣功能不全后遗症的发生危险。 推荐首选rt-PA,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，(肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气)较少发生肺梗死。溶栓的目的不是保护肺组织，而是尽快疏通血管，减少内皮损伤，降低慢性肺高压的发生危险 48h内开始可获得最大疗效 有
14、症状的APTE在6-14天内实施仍可获益,溶栓期间注意事项-1,溶栓前应常规检查：血常规，血型，APTT，肝肾 血气，超声，胸片，心电图做疗效比较。 备血、交待病情，签署同意书。 尿激酶溶栓期间勿同时用肝素， rt-PA无特殊要求，一般不用。 rt-PA溶栓时可第一个1h泵入50mg，观察无不良第二个1h继泵入50mg。溶栓开始后每30min复查心电图，复查动脉血气，观察生命体征。,溶栓期间注意事项-2,溶栓结束后，每2-4h测定APTT，低于基线值的2倍时，开始规范肝素治疗。低分子肝素按体重给予，iH，Q12h，无需侧APTT。普通肝素主张静滴，起效快，消失块，对拟行溶栓与手术者十分重要。方
15、法：先予2000-5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/ (kg.h)维持，APTT在1.5-2.5倍。 溶栓结束后24h除观察生命体征，需查肺灌注或肺动脉造影或CT肺动脉造影，观察疗效。 肝素后的口服抗凝药，主要是华法林，应与肝素重叠3-5天，致INR达2.0-3.0可停肝素。继观察INR调整华法林用量。,溶栓疗效观察指标,症状减轻：呼吸困难改善 R,HRBP脉压增宽 血气分析改善 ECG右室扩张表现改善 胸片肺血分布不均改善，纹理减少或稀疏区的纹理变多 UCG右心回复原结构，功能改善,疗效评价标准核素、CTPA、造影,治愈：症状消失，缺损肺段数完全消失 显效：症状明显减轻，缺损肺
16、段数减少7-9个或缺损面积缩小75%。 好转：症状较前减轻，缺损肺段数减少1-6个或缺损面积缩小50% 无效：症状与缺损肺段数无明显变化 恶化：症状加重，缺损肺段数加重或增多 死亡：挂啦,特殊情况治疗-1,大块肺栓塞溶栓治疗策略严格制定每步治疗策略。 一旦怀疑PE，应静脉推注大量普通肝素 开始静输肝素APTT达至少80秒 控制体液入量500-1000ml，避免加重右心衰 使用小量血管活性与正性肌力药 迅速评价溶栓指征与禁忌症，疗效大于出血，建议即可溶栓 溶栓风险太大，考虑放滤器,导管或外科取栓 不联合用溶栓与置滤器，可致静脉壁出血 成立多科专业团队，速定诊疗策略，无条件者转院,特殊情况治疗-2,妊娠PTE的溶栓治疗：溶栓药不能通过胎盘，推荐使用。出血率8%，多见阴道。与单用肝素死亡率比，出血风险可接受。分娩时不用，除非PE极重取栓无法马上进行时慎用。滤器适应症同其他PE患者。 血栓在肺动脉近段的高危APTE患者，有溶栓禁忌或溶栓及内科治疗无效时，可用导管碎解.抽吸或球囊成形术，同时局部给予小量溶栓剂，可明显改善指标，见效即止，不以
