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1、高血压病药物治疗 2007 ESH/ESC高血压诊疗指南,上海同济大学附属同济医院心内科 于泓,2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-536.,ESH：the
2、 European Society of Hypertension ESC：the European Society of Cardiology ACC：the American College of Cardiology 侧重临床，参加的基本上都是MD (Doctor of Medicine) AHA：the American Heart Association 侧重基础，参加的大都是PHD (doctor of philosophy ) ACCP: the American college of chest physican 美国胸科医师协会 JNC: the Joint National
3、 Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会,欧洲高血压学会年会于 2007年6月15日19日在意大利米兰召开 会上公布了由欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会工作组共同起草的新版高血压病治疗指南 该指南共有82页，参考了825篇文献，反映了过去四年中在高血压病研究领域发表的大量研究结果 指南同时刊登在Journal of Hypertension上（2007;25:1105-1187）,血压的调节,BP=心排血量（CO）X 总
4、外周阻力（PR） 心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态 调节机制： 急性调节：压力感受器、交感神经 慢性调节：RAAS及肾脏对体液容量的调节,从,何,去,何,择,选,何,40年代 交感神经节阻断剂-藜芦生物碱,1957年 噻嗪利尿剂,60年代 中枢激动剂、非二氢吡啶类CCB、阻滞剂,70年代 ACEI、 阻滞剂,80年代 二氢吡啶类CCB,90年代 ARB,最 近 肾素抑制剂,如,抗高血压药的队伍不断发展壮大,降压治疗的主要获益 源自降低血压本身 五大类降压药物： 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂 血管紧张
5、素受体阻滞剂(ARB) 阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗,降压药物的选择,Diuretics,噻嗪类：氢氯噻嗪、吲哒帕胺 保钾利尿剂：螺内酯 襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米,利尿剂,利尿剂,受体阻滞剂,非选择性： 普萘洛尔 选择性： 美托洛尔 比索洛尔 兼有受体阻滞作用 拉贝洛尔（柳胺苄心定） 卡维地络,ACE-I,ACE-I,卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 赖诺普利 雷米普利,ARB,ARB,氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦: ON-TARGET 坎地沙坦 厄贝沙坦,CCB,二氢吡啶类 氨氯地平 硝苯地平 非洛地平 尼群地平 尼莫地平 非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓,C
6、live Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,不同CCB差别很大 AHA Scientific Statement: 2007AHA缺血性心脏病高血压治疗建议,适应症： 单纯收缩期高血压 （老 年人） 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压 禁忌症： 快速型心律失常 心衰,指南中长效CCB的适应症与禁忌症,-阻滞剂,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低远期心血
7、管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下。如能耐受，还应降至更低。 对于糖尿病以及高危或极高危患者，如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下。,治疗目标Goal of treatment,强调首选某种药物进行降压的观念已经没有意义（futile），因为大多数患者需应用2种或更多种的药物才能使血压降至目标水平。但在许多情况下某些药物无论作为起始或作为联合治疗均优于其他药物 选择药物时应考虑与治疗其他疾病的药物之间发
8、生相互作用的可能性 无论个体患者抑或医疗机构均应考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑 应继续关注药物的副作用，因为副作用是依从性差的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,降压药物的首选,大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作
9、为起始治疗 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合治疗,2003指南,2007指南,改变的宝石图,2007ESC/ESH高血压治疗指南,噻嗪类利尿剂,ARB,ACE-I,-阻滞剂,-阻滞剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,CCB,老年人的降压治疗 在年龄60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血
10、管发病率和死亡率。 起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、ACE抑制剂和-阻滞剂，这与通用指南一致。 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者。 降压目标与年轻患者相同，即BP 140/90 mmHg 或更低水平(如能耐受)。 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断。,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。
11、 目标血压应130/80 mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物。 现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应延缓肾脏损害的出现及进展。 肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。,糖尿病患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭引起心血管事件发生风险高。 防止肾功能不全进展的两项基本要求： 严格控制血压(1g
12、/d，则应更低125/75mmHg) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂),肾功能不全患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应130/80 mmHg。 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压。,脑血管疾病患者的降压治疗,对心梗存活患者早期应用-阻滞剂、ACE抑制剂或ARBs可降低心梗复发率和死亡率。 不同药物及联合用药(包括钙拮抗剂)
13、 的益处可能与血压下降程度有关。 有研究显示，最初血压 140/90 mmHg 和血压降至130/80 mmHg 左右或更低时具有一定益处。 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以在利尿剂的基础上使用-阻滞剂、ACE抑制剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗。 应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状。 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势。,冠心病和心衰患者的降压治疗,器官的亚临床损害 推荐首选治疗药物 左室肥厚 ACEI， CCB， ARB 无症状性动脉粥样硬化 CCB， ACEI 微量蛋白尿 ACEI， ARB 肾功能障碍
14、ACEI， ARB 临床事件 既往卒中史 所有抗高血压药 既往心梗史 受体阻滞剂， ACEI， ARB 心绞痛 受体阻滞剂， CCB 心力衰竭 利尿剂， 受体阻滞剂， ACEI， ARB，醛固酮拮抗剂 房颤 - 阵发性 ARB， ACEI - 永久性 受体阻滞剂， 非二氢吡啶类CCB 终末期肾病/蛋白尿 ACEI， ARB， 袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB 临床情况 老年单纯性收缩期高血压 利尿剂， CCB 代谢综合征 ACEI， ARB， CCB 糖尿病 ACEI， ARB 妊娠 CCB，甲基多巴， 受体阻滞剂 黑人 利尿剂， CCB,Future,Renin inhibitor- Aliskiren Vaccines for treating hypertension,常用降压药物,常用降压药物,常用降压药物,常用降压药物,常用降压药物,常用降压药物,
