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1、,食管癌的诊疗概述,福鼎市医院外科一区 谢文熙,食管癌基本情况,A、食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。预计2008年，食管癌是美国第七癌症死因。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。,B、流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。,食管癌基本情况,C、食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在40岁上，有肿瘤家族史或者有食管
2、癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。,D、食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。,食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。,食管癌诊断与治疗的一般流程,诊断依据 高危因素 症状 体征 辅助检查,高危因素,食管癌高发区, 年龄在的癌前疾病或癌前40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌病变者是食管癌的高危
3、人群。,症状,吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。,体征,大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。,辅助检查 血液生化检查：对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。 影像学检查： 食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选 CT检查：
4、胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。 超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 MRI和PET-CT：均不作为常规应用 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。,（采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准） 1、颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检 查距门齿15一20 cm。 2、胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查 距门齿20一25 cm。 3、胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查 距门齿25一
5、30 cm。 4、胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿 30-40cm 5、食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者-食管腺癌；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，-贲门癌。,食管癌的分段,诊断,1、 临床诊断 根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。 临床
6、诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。 2、 病理诊断 根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。 临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。,鉴别诊断,1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。 2 贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。 3 食管憩室：食管中段的憩室常
7、有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。,食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。 6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。,治疗原则,临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类
8、型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。,手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。,经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。 胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠,食管癌分期治疗模式,a) 期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，
9、而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。 b）期： 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。 c)期 对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。 d）期 以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长
10、生命，提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。,术后常见并发症,吻合口瘘 吻合口狭窄 乳糜胸 肺部并发症 胃排空功能障碍,术后护理,常规护理 1、做好全身麻醉术后患者的护理：备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材 2、体位 麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位 3、生命体征监测 4、吸氧 5、妥善固定好各种管道如胸管、尿管、鼻导管，堵塞十二指肠营养管管口，以防胃液逆流污染床单。,专项护理,胸腔闭式引流管的观察及护理,密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜
11、红，且每小时超过200ml连续46h，则提示胸内有活动性出血的可能，若引流不畅，可致胸内积液、积气，压迫肺组织引起肺不张，且胸内出血不能及时被发现而引起失血性休克，老年人还可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并发症。 对胸液性质的观察 胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，若呈淡红色每日在1000ml左右，则有胸导管损伤的可能。,专项护理 胸腔闭式引流管的观察及护理 对血压、心率的监测和体温的观察 对体温的观察 保持呼吸道通畅 保持胃管通畅及减压器的减压效能 做好口腔及皮肤护理 心理护理 饮食护理 早期活动,食管癌治疗后的随访,随访内容： 1. 肿瘤的复发、发展、转移，再发癌的发现。 2. 外科治疗的后遗症及并发症：吻合口狭窄、胃食管返流、胃排空障碍、倾倒综合征等。 3. 放疗后遗症及并发症：放疗后食管狭窄、纵隔硬化、放射性脊髓炎、放射性肺炎及心包炎。 4. 治疗后的生活质量评价。,随访时间及项目 1随访时间：治疗后第一年每3月随访一次；第23年每6个月随访一次，此后每年随访一次。 2检查项目：每次随访均检查血常规、生化常规、常用肿瘤标记物、X线（包括食管钡餐和胸部平片），B超（颈部和腹部），建议每612月检查一次胸腹部CT和内窥镜。同时详细记录症状学及治疗措施。,谢 谢,
