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1、颅脑肿瘤的影像诊断,南京总医院医学影像科 卢光明 季学满,CT和MR对颅内肿瘤诊断的突出优点是病变与颅脑的正常解剖结构均可清晰显示。通过对病变及其周围结构变化的周密观察，并结合颅脑肿瘤的临床病理特点进行科学分析，可使肿瘤的诊断明确。,一、神经系统肿瘤的概况,1、颅脑肿瘤的起源,熟悉神经系统肿瘤的整体情况，如颅脑肿瘤的起源、各种肿瘤的临床病理特点，包括发病率、发病年龄、发病部位等，为准确诊断奠定基础。,神经元,1、成熟神经元不再分裂，故不发生颅脑肿瘤； 2、嗅粘膜例外，可发生嗅神经母 细胞瘤。,胶质细胞,颅脑大部分由胶质细胞组成，重要的胶质细胞有： 原浆型星形细胞； 纤维型星形细胞； 毛细胞型星
2、形细胞；,少突胶质细胞； 室管膜细胞； 脉络丛(变体室管膜),神经鞘,雪旺细胞； 纤维母细胞,脑膜； 血管； 骨。,间质组织,淋巴细胞和白细胞 胚细胞 垂体腺 松果体腺,2、颅脑肿瘤的发病率与年龄,常见颅脑原发性肿瘤的发病率,颅脑肿瘤分为原发性肿瘤和转移瘤。 原发性肿瘤: 70%98%； 转移瘤及侵入瘤: 2%30%。,胶 质 瘤: 40%45% 1、星形细胞瘤70% 星形细胞瘤 25%； 星形细胞瘤(间变型星形细胞) 25%； 星形细胞瘤(胶质母细胞瘤) 50%； 2、少突胶质瘤 510%； 3、室管膜瘤 16%18%； 4、脉络丛乳头状瘤2%3%；,脑 膜 瘤 15%20% 垂 体 瘤 8
3、%12% 神经鞘瘤 2%8% 颅咽管瘤 5%6% 髓母细胞瘤 4% 血管母细胞瘤 1%2% 胆 脂 瘤 1%3%,儿童脑肿瘤发病率,脑肿瘤在儿童肿瘤中，其发病率仅次于白血病。儿童脑肿瘤发生在幕上占52%，幕下占48%。,幕上 52%,星形细胞瘤 30% 颅咽管瘤 15% 视交叉下丘脑胶质瘤 12%15% 巨细胞星形细胞瘤 5%15% 神经节胶质瘤和神经节纤维瘤 6% 原始神经外胚叶肿瘤(PNET) 5% 脉络丛肿瘤 5% 生殖细胞瘤 1%,幕下 48%,小脑星形细胞瘤 30%35% 脑干胶质瘤 20%35% 髓母细胞瘤 20%25% 室管膜瘤 10%15% 其它(如皮样囊肿、表皮样囊肿) 5%
4、,3、肿瘤的好发部位与病变的数目,明确肿瘤的好发部位有助于正确诊断。将肿瘤好发部位与发病年龄相结合，半数以上的肿瘤可做出初步诊断。 脑实质肿瘤中，胶质瘤最常见； 轴外病变脑膜瘤最常见； 鞍内常见肿瘤为垂体瘤； 小脑桥脑角区常见肿瘤为听神经瘤。,4、临床病史特点,首发症状一般与肿瘤的大小、部位、有无水肿、出血等有关。继发症状与颅内压增高有关： 局部神经功能障碍(最多见)； 癫痫(常见)； 头痛(1/3病人)。,5、病理特点,大体病理：CT、MRI表现反映的主要是大体病理改变； 镜下改变：镜下改变亦影响CT、MRI的表现，如细胞结构、血供、出血及钙质沉着(矿物质沉着)等。,二、分辨正常、变异、 伪
5、影与异常影像,1、正常：要全面观察，确定有无病变。 2、骨、脑实质、脑室及脑膜的正常差异及变异：颅骨不对称，小儿多见；右力者：左顶、枕叶及右额叶体积大 大脑后部向右偏移；左力者：右顶、枕叶及左额叶体积大 大脑后部向左偏移。,新生儿：侧裂、纵裂、鞍上池、四叠体池宽; 小 儿：侧脑室及第三脑室相对小，可不对称; 老 年：脑脊液腔大，脑室、脑池、脑沟大； 皮髓质分界不清。,脑室周围密度/信号变化： CT：新生儿：前角周围可见低密度。 老年人：侧脑室周围低密度。,MRI： 小儿：侧脑室三角区背侧及上部白质，在T2WI上呈持续高信号(髓鞘尚未形成)。侧脑室额角周围，在T2WI呈“帽状”高信号。系白质纤维
6、区相对较少所致。 老人：白质区T2WI见点状高信号可属正常。侧脑室(额角和枕角)边缘部高信号可属正常,系神经胶质增生所致。,3、异常的观察,密度/信号：呈等密度/信号时，主要应通过其它征象判断。如a.间接征象：即脑室、脑池的变形和移位及病灶周围水肿；b.改变其密度/信号与周围组织的对比：注入造影剂；c.动态观察：即随访复查。,脑室与脑池，显示病变及并发症(脑疝)。 正常结构移位：大脑 、松果体、灰白质 移位等。 增强扫描：有助于显示病变，明确性质。,三、在影像上进行准确的定位分析,准确定位有助于定性诊断： 1、确定肿瘤是位幕上或幕下，MRI及CT 均较易区分幕上、幕下病变。 2、确定肿瘤位于脑
7、外、脑内或脑室内，,脑实质内、外肿瘤的鉴别,脑膜瘤,听神经瘤,脑室内、外肿瘤的鉴别,室管膜下转移瘤,脉络丛乳头状瘤,3、了解神经放射学上解剖部位划分的意义： 神经放射学上可进行如下分区： 枕大孔区 小脑桥脑角区 第四脑室/小脑/脑干 鞍内/鞍旁/鞍上 基底节/第三脑室 侧脑室/松果体 半球深部/脑室周围 皮质/皮质下 大脑凸面,不同的解剖部位有各自特定的或好发的肿瘤,如桥小脑区肿瘤： 神经鞘瘤 60%75% 脑膜瘤 10% 表皮样囊肿 5% 副神经节瘤 2%10% 动脉瘤及AVM 3%5% 蛛网膜囊肿 1% 其它：少见，如脑干和小脑胶质瘤、 转移瘤、脊索瘤,表皮样囊肿,三叉神经瘤,听神经瘤,听
8、神经瘤,三叉神经瘤,鞍区肿块,垂体腺瘤,颅咽管瘤,动脉瘤,转移瘤,脑膜瘤,表皮样囊肿,颅咽管瘤,儿童鞍区肿块,生殖细胞瘤,颅咽管瘤,四、进行征象分析，为定性诊断提供依据,脑肿瘤的影像表现有： 直接征象； 间接征象； 特殊征象。,（一）、直接征象,密度/信号,分低、等、高、混杂密度/信号。 脑肿瘤一般为低密度、T1低信号、T2高信号； 高密度见于肿瘤钙化、出血或富含血管的病变。T1高信号见于出血、顺磁物质(黑色素瘤Gd)、蛋白质结合水、钙化等。特殊密度与信号有助于定性诊断。影响肿瘤密度(信号)的因素有：,病理性钙化,CT显示钙化敏感，CT值100HU； MRI显示钙化不敏感。通常为T1WI、T2
9、WI低信号或等信号(活动质子少)。T1WI亦可为高信号。钙30%浓度，钙化颗粒表面大。近其表面的水分子的进动频率接近于Larmor频率，类似于大分子蛋白质的作用，缩短T1。,颅脑常见肿瘤钙化见于：,星形细胞瘤(级) 1020%，点状； 少突胶质瘤 75%，条状、块状； 颅咽管瘤 80%，蛋壳样； 脑膜瘤 1015%，砂粒状； 髓母细胞瘤 10%15%； 室管膜瘤 50%。,颅脑少见肿瘤钙化见于：,PNET 30%； 神经节胶质瘤 3550%，囊与钙化并存； 脉络丛乳头状瘤 75%； 脊索瘤 50%，钙化+破坏； 软骨瘤 钙化呈毛线团、半环状； 畸胎瘤 钙化常见； 松体果瘤 钙化常见； 生殖细胞
10、瘤 80%。,少突胶质细胞瘤,神经节胶质细胞瘤,小脑幕下脑膜瘤,松果体细胞瘤,出血,急性期：在CT上呈高密度，CT值6080HU。与密度相关的因素有红细胞(RBC)压积、血红蛋白(HB)浓度、血块凝缩、溶解和降解； 在急性期，亦可为等密度，如极度贫血时。亚急性期(几天-几周)：可呈等密度。慢性期呈低密度。,左基底节区出血,出血的MRI信号变化复杂，但有规律，在T1WI及T2WI可呈等、低、高信号，主要与出血的期龄有关。MRI可反映出血时HB的转化过程、红细胞状态等，也受其它因素影响，如磁场强度、成像序列等。,肿瘤内出血的CT/MRI表现不同于单纯血肿,CT：出血部位不典型；出血灶呈多期改变；出
11、血周围有异常密度区(肿块)；出血灶周围有可强化的病灶。 MRI：出血表现亦更复杂。,肿瘤出血占颅内自发出血的10%，多见于胶质母细胞瘤、转移瘤(黑色素瘤、绒癌、肾癌、肺癌、甲状腺癌)、垂体瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤等。原因：肿瘤血管形成不良；肿瘤恶性生长，而继之坏死。血管受肿瘤侵袭。,胶质母细胞瘤出血,囊变、坏死,囊变的内容物分为纯水，其运动频率Larmor频率，呈长T1、长T2信号。结合水(蛋白水)，其运动频率接近Larmor频率,呈短T1、等T2信号。,颅咽管瘤囊内蛋白含量90g/L时，T1WI呈高信号； 血管母细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤呈等T1WI或信号稍高于脑脊液； 肿瘤坏死、软化，常见于
12、胶母细胞瘤、转移瘤及神经鞘瘤，CT上呈低、等密度。,间变性星形细胞瘤囊变坏死,星形细胞瘤,血管母细胞瘤,颅咽管瘤,脂类物质,CT：低密度，CT值20HU MRI：短T1、长或等T2或稍短T2信号并可有化学位移伪影(高场强)；采用脂肪抑制序列能明确性质。脂类物质常见于脂肪瘤、畸胎瘤、皮样囊肿。,四叠体池脂肪瘤,脂肪瘤,异常血管,颅内肿瘤异常血管见于： a.肿瘤富含血窦：增强扫描明显强化；见于脑膜瘤、血管外皮细胞瘤、鞍旁海绵状血管瘤。 b.肿瘤内散在血管流空，MRI上呈蚯蚓状；常见于血管母细胞瘤、脑膜瘤、髓母细胞瘤及室管膜瘤等。 c.肿瘤包绕大血管，使血管经变小、僵直；见于垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤
13、，脑干胶质瘤。,血管母细胞瘤,肿瘤的细胞结构：亦影响肿瘤的密度或MRI信号。,部位,病变所在的位置反映肿瘤的组织起源。不同的组织结构可发生特定类型的肿瘤。详情已如前述。,数目,一般为单发病灶。 多发病灶见于： 1、转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤、多发胶质瘤； 2、沿脑脊液种植播散的肿瘤：髓母细胞瘤、室管膜瘤、松果体母细胞瘤、胶母细胞瘤、少突胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、生殖细胞瘤； 3、病灶呈游走性：如淋巴瘤。值得注意的是非肿瘤性病如脑囊虫病、脑脓肿等亦可呈多发性。,形态、大小、边缘与质地,脑膜瘤：呈球形、D形，广基贴附于脑膜。 胶质瘤：呈圆形或不规则形，边缘不清。表皮样囊肿：呈匍形
14、生长，见缝就钻。,强化类型与幅度,级星形细胞瘤，不强化。 胶母细胞瘤，呈花环状强化。 转移瘤，呈环状，厚薄不等。 脑膜瘤，呈均一明显强化。 垂体柄强化：可为下丘脑胶质瘤、生殖细胞瘤、转移瘤、淋巴瘤、组织细胞病X等所致。,增强扫描方易显示的病变： 管内型神经鞘瘤 垂体微腺瘤 粟粒状转移瘤 累及室管膜及脑膜的各种小病变,（二）、间接征象,占位征象：肿瘤、脑水肿、出血均有此征。 肿瘤脑水肿： 压迫静脉窦：如脑膜瘤； 血脑屏障(BBB)破坏：血管源性水肿， 表现为白质上呈低密度,T1WI上低信号， T2WI高信号。灰质上不明显，原因是灰 质毛细血管丰富，吸收快。 骨质改变：骨质增生、骨质破坏及骨质缺损。,生殖细胞瘤,（三）、特殊征象,蝴蝶征：位于中线两侧，接胼胝体纤维分布，常为胼胝体压部肿瘤的特有征象。 脑膜尾征：当肿瘤贴近于脑膜时，与肿瘤相连处脑膜增厚，呈鼠尾状。多见于脑膜瘤，但任何肿瘤只要累及硬膜，均可见此征。,蝴蝶征,脑膜尾征,五、定量诊断,大小、体积、范围、分期,六、诊断原则,根据影像表现，疾病诊断的优先顺序如下： 常见病典型征象； 常见病不典型征象； 少见病典型征象； 少见病不典型征象； 诊断不明，提出进一步检查的方法或随访。,
