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1、1,FVII (a),血管损伤,TF,TF-VIIa-Ca+,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca+,PL,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PL,FX,FII,FIIa,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca+,FXIII,外源凝血系统,内源凝血系统,传统凝血机制,放大啦,2,临床血液学检测,浙江省人民医院 检验医学中心 吴 茅,3,1 血液常规检验 2 血细胞形态及诊断学 3 血栓与止血检验,第一节 血常规概述 为三大常规检验之一 是医学检验最基本常识 是临床医务工作者必须 掌握的基本知识和技能 涉及血细胞质和量的分析,5
2、,血常规内容,血红蛋白 (Hb) 红细胞计数及参数 (RBC,MCV,MCH, RDW) 红细胞形态(各种正常与异常） 白细胞计数及分类(WBC, DC) 白细胞形态分析(各种正常与异常） 血小板计数及参数,6,(一) 细胞计数方法,1.手工法： 计数板计数法 如 5000/ul， 即5103106/L=5109/L 2.仪器法：电阻抗法、库尔特原理。,7,8,9,血球计数板（小，中，大）,10,全自动血细胞分析仪,11,3 参考值：,红细胞(RBC) 成年女：3.55.01012/L 成年男：4.05.51012/L 新生儿：6.07.01012/L 上下加减0.5 白细胞（WBC） 4.0
3、 10.0109/L 血小板(PLT) 100.0 300.0109/L,12,白细胞(WBC)其他人群参考值：,成人 （4-10）109/L 6个月-2岁 （11-12）109/L 新生儿 （15-20）109/L,13,（二） 白细胞分类,14,1 推片的方法,15,16,2 看片,17,3 分片:血液5种白细胞百分数及绝对值,中性粒细胞（N） 百分数(%) 绝对值（109/L 杆状核（st） 0-5 分叶核（sg） 50-70 嗜酸性粒细胞（E） 0.5-5 嗜碱性粒细胞（B） 0-1 淋巴细胞（L） 20-40 单核细胞（M） 3-8 （5）,18,（三）细胞分析仪上的细胞直方图,19
4、,细胞直方图的直观表示,20,Analytical Methods NRBC Counting,NRBC Case Study,21,血小板直方图,直方图分布范围2-20fl 见P282 图4-2-4 电磁干扰 20fl； 正常的直方图应该近似钟形。 说明：血小板减少时应特别注意直方图是否有聚集提示或请手工复查。,22,几种红细胞参数的评价： （检验报告上有）,1）MCV 平均红细胞体积 80-100 fl； 2）MCH平均红细胞血红蛋白含量 27-34pg； 3）MCHC 平均血红蛋白百分浓度 320-360%； 4）RDW 平均红细胞分布宽度MCV-CV%； 11-15%， 5）Hct、红
5、细胞压积 MCVRBC数量/L； （ 手术后输血评价，其它很少用）,23,几种红细胞参数的临床意义,MCV减少-RDW提示缺铁性贫血； MCV增大-RDW提示巨幼细胞性贫血； MCV减少-RDW正常时提示慢性病贫血； MCV正常-RDW可能各贫血治疗后，输血后等；,24,（四）网织红细胞（Ret） P277,定义：晚幼红细胞脱核发展到成熟红细胞过程中尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质经煌焦油蓝或新亚甲蓝进行染色，显示胞浆中蓝黑色细颗粒，这种细胞称之。,25,网织红细胞,26,网织红细胞,27,检查方法：,1.手工显微镜计算法： 一般数500-1000个红细胞所见的
6、网织红细胞百分比。 2.仪器法：(XE-2100血细胞分析仪) 采用荧光染色和激光原理 能将网织红细胞以荧光强度分低荧光、中荧光、高荧光细胞。 新生网织红细胞数为中荧光+高荧光细胞的百分率。 3.绝对值计算= RBC总数 网织红细胞%,28,网织红细胞检测原理,残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种） 可分3种 低荧光网织红（LFR） 中荧光网织红（MFR） 、高荧光网织红（HFR）。,29,参考值,成人0.5%1.5%，(1/120) 新生儿2%6% 绝对值：(24-84）109/L,30,临床意义,1、增多 溶血性贫血,Ret常5%； 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗后(5天)； 急性失血性
7、贫血； 2、减少 再生障碍性贫血（绝对值低于1.5109/L） 白血病浸润导致的红系受抑制； 骨髓移植照射和强化疗后的抑制；,31,（五）血红蛋白（Hb）,定量法： 1、手工法：氰化高铁血红蛋白显色法 2、血细胞分析仪：比色测定法,32,正常值：,成年女性：110-150 g/L 成年男性：120-160g/L 新生儿： 170-200 g/L 与RBC3 近似换算法，如RBC 41012/L3120g/L。,33,血红蛋白（Hb）减少类型,1.生理性减少 儿童 妊娠 老年 2.病理性减少 生成少(再障) 破坏多（溶贫） 丢失多（缺铁）,34,Hb增多的类型：,男性170 g/L 女性160
8、g/L,1.相对增多： 常见于腹泻 大面积烧伤 尿崩症等。,35,2.绝对增多,继发性红细胞增多症：是血中促红细胞生成素增多常见于阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,紫绀型先天性心脏病,轻度地中海贫血,肾癌、肝细胞癌等。 真性红细胞增多症： 原因未明的增殖性疾病. 有潜在恶性趋势。,36,37,红细胞沉降率测定（ESR）,定 义 红细胞经抗凝后 在一定条件下在 体外测定管内沉降的速率。,38,血沉管,39,全自动血沉仪,40,引起血沉变化的因素,41,1、促进因素,1）红细胞的下沉重力 （单位？） 2）红细胞聚集性； 3）纤维蛋白、r-球蛋白、免疫复合物（带正电荷增多） ； 4）胆固醇和甘油三脂增多；
9、 5）红细胞数量减少,42,2、阻遏因素,1).血浆的流动动力； 2）红细胞表面的负电荷排斥； 3）白蛋白（清蛋白带负电荷多）； 4）卵磷脂； 5) 红细胞数量增多；,43,参考值,魏氏法 成年男性0-15mm/第1小时 成年女性0-20mm/第1小时,44,ESR增快的意义,1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死； 2）贫血； 3）高胆固醇血症； 4）各种引起球蛋白增多的病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）； 5)恶性肿瘤（与多种因素有关）；,45,第二节.常见骨髓形态学检查,一 骨髓形态检查的临床意义 (1).确定性诊断 （如白血病） (2).辅助性诊断 （如血小板减少性紫癜） (3).排除性诊断
10、 （如发热）,46,二 骨髓穿刺液的主要用途,1血液病病人形态学检查，如白血病的诊断 2血液病病人干细胞培养，如再生障碍性贫血的用药敏试验。 3血液病病人染色体分析，如白血病的核型 t（15，17）M3 4发热病人细菌培养，如伤寒细菌 5寄生虫病人等检查，如疟原虫,47,三 各类常见骨髓血细胞形态特征,48,上图的细胞特点,粒细胞 （有颗粒，三种） 幼红细胞 （产红细胞） 巨核细胞 （核巨大，产血小板） 单核细胞 （核叠浆灰） 淋巴细胞 （核小浆淡） 浆细胞 ( 核偏浆多）,49,四 具体形态特征 简化 实验重复,1幼稚红细胞(见图) 幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的1/5 其主要特点及形态比较见
11、表1,50,51,原始红细胞,52,早幼红细胞,53,中幼红细胞,54,中幼红细胞,55,晚幼红细胞,56,57,原始粒细胞,58,原始粒细胞,59,早幼粒细胞,60,中幼粒细胞,61,晚幼粒细胞,62,63,中性杆状粒细胞,64,中性分叶粒细胞,65,嗜酸性晚幼粒细胞,66,嗜酸性杆状核粒细胞,67,嗜酸性粒细胞,68,69,3.巨核细胞 (见图),巨核细胞体积较大 各阶段巨核细胞胞的主要特点和形态比较见表3,70,71,低倍镜下的巨核细胞,72,原始巨核细胞,73,幼稚巨核细胞,74,颗粒巨核细胞,75,产血小板巨核细胞,76,裸核巨核细胞,77,成簇血小板,78,4 成熟单核细胞,79,
12、成熟单核细胞,80,5 成熟和幼稚淋巴细胞,81,成熟淋巴细胞,82,颗粒淋巴细胞,83,6.幼稚浆细胞 (见图),84,成熟浆细胞,85,正常骨髓偶尔可见,内皮细胞 组织嗜碱细胞 组织嗜酸细胞 成骨细胞 破骨细胞 脂肪细胞等。 吞噬细胞,86,7.内皮细胞 (见图),8 嗜硷性组织细胞或肥大细胞,88,9.破骨细胞 (见图),89,10.成骨细胞 (见图),90,11 脂肪细胞,91,12 吞噬细胞（又称组织细胞、巨噬细胞、网状细胞),92,第三节 常见血液病特点 一、缺铁性贫血（IDA）：,1.临床诊断：失血（有出血史），慢性胃病、胃溃疡。 2.血片特征：MCV小于80fl、MCH小于27
13、pg 3.骨髓像特征：外铁阴性、内铁明显减少 幼红细胞；核老浆幼，连桥易见。,93,幼红细胞核老浆幼及红细胞苍白区大,94,二、巨幼细胞性贫血（MA）：,1.临床诊断：有胃肠道手术史、营养不良 2.血象特征：MCH大于100 fl、MCV32pg增高 3.骨髓象特征： 粒系：巨晚、巨杆；分叶多 红系：巨幼红、浆老核幼 巨核细胞：核多分叶、有核小体,95,幼红细胞巨幼变, 大红细胞，巨核细胞核小体,96,三、溶血性贫血检查的简单思路,临床表现：二高（高胆红素（高黄疸）、高原胆原） 血 象： 特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞及高网织红细胞、 骨 髓： 幼红细胞明显增高(50%)、特殊红细胞
14、出现，是否有环状铁粒幼红细胞。 特殊检查： 红细胞脆性试验（地贫血（低）与球红增多（高） 酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病） Combs试验（自身免疫性溶贫，半抗体） 高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷） 血红蛋白电泳及基因检查. （各类Hb病）,97,幼红细胞和嗜多色红细胞多,98,溶血性贫血检查简单思路,临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）、高原胆原(原黄) 血 象： 特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞,高网织红细胞等 骨 髓： 幼红细胞明显增高 常用检查：1红细胞脆性试验（地中海性贫血与球形红细胞增多） 2酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病） 3Coombs试验（自身
15、免疫性溶贫） 4高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷） 5血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）,99,分 类：,血管内与血管外溶血； 红细胞内与红细胞外因素的溶血,100,四、再障（AA）,1.临床诊断：脾脏不肿大 2.血象特征：三系减少，网织红细胞绝对值减少,个别病人早期有单项减少。 3.骨髓象特征：巨核细胞明显减少且骨髓小粒呈空架状，成熟淋巴相对增多，粒、红两系有不同程度的降低，非造血细胞增高（浆细胞、嗜碱组织细胞、网状细胞、肥大细胞） 三个学说：虫子、种子、土壤学说。,101,骨髓小粒空架状,102,五、骨髓增生异常综合征（MDS）,1临床诊断：难治性贫血，病程较长 2.血象特征：出现中晚幼粒细胞、幼红细胞 3.骨髓象特征 :粒系：分叶减少，环核、双核， 颗粒明显减少，晚幼杆巨幼样变。 红系：巨幼样变，多核 巨系：多小核巨，有微小巨,103,MDS的分类说明,RA：外周血原始细胞无或1%，骨髓原始细胞5%，红系形态异常. RAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上，红系形态异常。 RCMD: 多系形态异常或RA、RAS伴有粒、红异常增生，髓原始细胞5%. RAEB1：骨髓原始细胞5-9%。 RAEB2：骨髓原始细胞1
