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1、腹外疝 External Abdominal Hernia,第 386398 页 课时 2 学时 普通外科 主治医师 伊建奎,成都医学院课程班临床理论大课 外科学 第三十四章,目的要求,1、掌握腹股沟直疝与斜疝的鉴别诊断 2、熟悉腹股沟区解剖 3、了解常见腹外疝手术方法,教学内容,一、概论 二、腹股沟疝 三、股疝 四、其他腹外疝,第一节 概论 概念及分类,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。 疝多发生于腹部，以腹外疝多见。 腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而至。腹内疝是由脏器或
2、组织进入腹腔内的间隙囊内而形成。,第一节 概论 概念及分类,第一节 概论 病因,第一节 概论 病理解剖,疝囊 由疝囊颈和疝囊体组成，疝囊颈又称疝门，通常作为疝的命名依据。 疝内容物 进入疝囊的腹内脏器或组织， 小肠最多见，大网膜次之。 疝外被盖 疝囊以外的各层组织。,第一节 概论 临床类型,易复性疝（reducible hernia） 难复性疝（irreducible hernia） 嵌顿性疝（incarcerated hernia） 绞窄性疝（strangulated hernia）,嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段。 Richter疝部分肠壁。 Littre疝小肠憩室。 M
3、aydl疝逆行性嵌顿疝。,第二节 腹股沟疝 解剖概要,第二节 腹股沟疝 解剖概要,第二节 腹股沟疝 解剖概要,第二节 腹股沟疝 解剖概要,第二节 腹股沟疝 发病机制,先天性解剖异常 腹膜随睾丸下移形成鞘突，鞘突不闭锁或闭锁不全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸比左侧下降略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。 后天性腹壁薄弱或缺损 任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。腹横肌及腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。,第二节 腹股沟疝 临床表现,腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。 一、易复性斜疝 肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现；用手按住肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀
4、性冲击感；平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可回纳消失。 回纳后以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，病人咳嗽时，指尖有冲击感；按压腹股沟深环，疝囊不突出，移去手指，可见疝块由外上向内下鼓出。,第二节 腹股沟疝 临床表现,二、难复性斜疝： 胀痛稍重，疝块不能完全回纳。 滑动性疝尚有消化不良症状。,第二节 腹股沟疝 临床表现,三、嵌顿性疝 通常发生在斜疝，疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。,第二节 腹股沟疝 临床表现,四、绞窄性疝 临床症状较重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。,第
5、二节 腹股沟疝 临床表现,五、腹股沟直疝 多见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上方出现一半球形肿块。 直疝决不进入阴囊，极少发生嵌顿。,第二节 腹股沟疝 临床表现,第二节 腹股沟疝 鉴别诊断,1、睾丸鞘膜积液（hydroccle of testis） 2、交通性鞘膜积液（communicating hydrocele testis） 3、精索鞘膜积液（funicular hydrocele） 4、隐睾（cryptorchidism） 5、急性肠梗阻（acute ileus）,第二节 腹股沟疝 非手术治疗,1岁以下暂不手术。婴幼儿腹肌随生长逐渐强壮，疝有自行消失可能 采用棉线束带或绷带压住
6、腹股沟管深环，防疝块突出嵌顿，给发育中腹肌以加强腹壁的机会 老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，白天在回纳疝内容物后，用疝带治疗 长期使用疝带由于疝囊颈经常受到摩擦变厚韧而增加疝嵌顿的几率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连可能,第二节 腹股沟疝 手术治疗,腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。但如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水和妊娠等腹内压增高情况或合并糖尿病时，术前应先予以处理，否则术后容易复发。 手术方法： 一、传统的疝修补术 二、无张力疝修补术 三、经腹腔镜疝修补术,传统的疝修补术 conventional herniorrhaphy,基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 加
7、强或修补腹股沟管壁前壁方法 Ferguson法（最常用加强前壁） 加强或修补腹股沟管壁后壁方法 a.Bassini法（最常用） b.Halsted法（精索在皮下） c.McVay法（耻骨梳） d.Shouldice法（腹横筋膜）,无张力疝修补术 tension-free hernioplasty,平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 巨大补片加强内脏囊手术 （giant prosthetic reinforcement of the viscral sac，GPRVS，Stoppa手术）,经腹腔镜疝修补术 laparoscopic i
8、nguinal herniorrhaphy，LIHR,经腹膜前法 完全经腹膜外法 经腹腔内法 单纯疝环缝合法,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝手法复位指征： 1.疝块巨大，病史长，估计腹壁缺损较大，疝环较松者 2.嵌顿时间在34小时内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征 3.年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 注意：嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝必须手术,复位手法,复发性疝的处理原则,真性复发疝 遗留疝 新发疝 由具有丰富经验的、能够做不同类型疝手术的医师施行 所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所
9、见来决定，而辨别其复发类型并非必要,假性疝,第三节 股疝 概念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoral hernia）。,第三节 股疝 病理解剖,在腹内压增高情况下，对着股管的腹膜经股环向股管突出形成股疝。严重者由股管下口顶出卵园窝至皮下层 疝内容物：大网膜、小肠 注意-股疝易嵌顿（60） 原因：a.股管垂直。 b.疝块在卵园窝向前转折成锐角。 c.股环狭小周围坚韧。 重视：一旦嵌顿迅速绞窄，多急诊手术。,第三节 股疝 临床表现,1、疝块不大，腹股沟韧带下卵园窝半球形 2、平卧回纳疝块有时不完全消失（疝囊外有很多脂肪堆积） 3、咳嗽时冲击感不明显（疝囊颈狭小） 注意-易
10、复性股疝症状轻（久站、咳嗽患处胀痛），肥胖者尤其易忽视。 重视-嵌顿后局部疼痛明显，机械性肠梗阻明显，严重者可掩盖局部症状，以肠梗阻处理。,第三节 股疝 鉴别诊断,1、腹股沟斜疝 2、脂肪瘤 3、肿大淋巴结考 4、大隐静脉曲张结节样膨大 5、髂腰部结核性脓肿,第三节 股疝 治疗,积极手术治疗 三种手术方法： McVay修补法 最常用 无张力疝修补法 腹腔镜疝修补术,第四节 其他腹外疝（自学）,切口疝、脐疝、白线疝的概念、病因。 切口疝、脐疝、白线疝的临床表现及治疗原则。,课堂小结,1.腹外疝的临床类型有:易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝. 2.腹股沟直疝与斜疝的鉴别点. 3.Hessselbach三角的三边:腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带. 4.加强腹股沟管后壁常用的四种方法:(1).Bassini法;(2).Halsted法;(3).McVay法;(4).Shouldice法. 5.最容易嵌顿的疝是:股疝.,复习思考题,易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝的表现 直疝与斜疝鉴别要点 腹股沟疝应注意与哪些疾病鉴别 腹股沟疝主要手术方法及选择 嵌顿或绞窄性疝处理原则 股疝的最常用手术方法 什么疝最易嵌顿？原因？,
