胸部及肺查体1课件

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1、胸部及肺检查 (Physical Examination of the Chest),学习目标,熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。 掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。 掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点及临床意义。 熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。,【病例摘要】,男性，65岁，咳嗽，咳痰20余年，气短，腹胀，下肢水肿2年，加重1月。,【病例摘要】,患者20余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无咯血。近2年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢水肿，进食量减少，尿量减少。曾在当地医院多次就

2、诊，诊断为“支气管炎”，用“青霉素”治疗可缓解。近1月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，不能下地活动，特来诊治。,【病例摘要】,检体：T 38.3，P 90次/分，R 24次/分，BP 140/90mmHg， 颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减低，满布干性罗音，两肺底散在湿罗音。心率增快，剑突下可闻及收缩期杂音，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(+)。脊柱无畸形，两手可见杵状指，两下肢明显凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射阴性。,1、该患者初步诊断？ 2、诊断依据？,胸部的解剖与生理,其他的临床常用方法 X

3、线检查：X CT MRI 肺功能 血气分析 病原学 细胞学与组织学,检查方法,常规检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊,检查要求,环境：温暖 光线充足 体位：坐 卧位 顺序：视 触 叩 听 前胸部 侧胸部 后胸部,第一节 胸部的体表标志,意 义,自然标志和人为划线 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 描述和记载病变的部位和范围,骨骼标志,胸骨: 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角 胸骨角: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 主动脉弓 T5（胸椎） 上下纵膈分界 锁骨 肋骨、肋间隙(肋软骨) 腹上角,脊柱棘突(C7) 肩胛骨 肩胛下角: 第7或8肋骨水平 肋脊角,垂直线、自然陷窝和解剖区域,四个角、四个窝

4、、三个区、九条线,肺与胸膜,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 肺上界：胸锁关节 -T1-锁骨中内1/3处 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,斜裂与水平裂位置,斜裂: (后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨) 水平裂 水平平行-第3肋间隙 壁层胸膜与脏层胸膜 肋膈窦: 23 肋间,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸 壁,静脉曲张 血流方向 上腔V阻塞: 上 下 下腔

5、V阻塞: 下 上 皮下气肿 皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感 见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染 压痛 炎症、损伤、血液病等 肋间隙 回缩 膨隆 局部/范围,二、胸 廓,胸廓的形态,正常形态: 前后径:横径 1: 1.5,胸廓的异常形态,扁平胸 前后径: 横径 1:2 慢性消耗性疾病: 肺结核 瘦长体形者,胸廓的异常形态,桶状胸 前后径:横径 1:1 肋骨水平走向 肋间隙增宽 COPD 老年人或矮胖体形,胸廓的异常形态:佝偻病胸,鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋膈沟,佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童， 左侧为漏斗胸，右侧为鸡胸,鸡胸、串珠、肋膈沟,佝偻病串珠、肋膈沟,胸廓的异常形态,胸

6、廓一侧变形: 膨隆: 大量胸腔积液 气胸 代偿性肺气肿 平坦/下陷: 肺不张 肺纤维化 胸膜粘连 胸廓局部隆起: 心脏 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤 脊柱畸形引起的胸廓改变,胸廓的异常形态,脊柱畸形引起的胸廓改变,乳 房,乳房(breast) 正常儿童及男性一般不明显，乳头位置约在锁骨中线第 4肋间隙。 正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐增大呈圆柱形。,乳 房视 诊,对称性及大小 表观情况 乳房皮肤发红： 提示局部炎症或癌性淋巴管炎 乳房桔皮征：指乳房皮肤水肿，毛囊处呈点状 凹陷，外观如同“猪皮样”或 “桔皮 样”。此征主要见于乳 腺癌。,乳头 位置、大小、 两侧是否对称，

7、有无内陷， 有无分泌物等 皮肤回缩 引流部位的淋巴结,乳 房触 诊,体位：患者一般取坐位，医生分别于患者两臂下垂、双臂高举过头、双手叉腰等位置进行触诊。为便于记录病变部位，可以乳头为中心，人为地将乳房分为4个象限(图1) 顺序 方法：触诊时检查者的手指和手掌应平放在乳房上，运用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 内容：触诊时应注意乳房的硬度、弹性，有无红肿、热痛和包块，乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。,肺部检查 Examination of lungs,检查方法,常规检查方法 视诊 触诊 叩诊 听诊,视,肺部视诊,视诊方法,视诊内容,呼吸运动,呼吸频率,呼吸深度,呼吸节律,视,视诊方法,

8、视,呼吸运动,腹式呼吸：男性、儿童 胸式呼吸:女性,（一）呼吸运动类型,视,呼吸运动类型:,呼吸运动类型的改变,胸式 腹式 肺、胸膜以及胸壁疾病 腹式 胸式 腹水、肝脾肿大、妊娠后期,呼吸减弱或消失,局限性呼吸运动减弱或消失 见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。,一侧呼吸运动减弱或消失 见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。 双侧呼吸运动减弱或消失 见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中枢神经病变等。,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,大叶性肺炎、胸膜炎,肋骨骨折,异常发现,胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱

9、,大量腹水、肝脾极度肿大 腹腔巨大肿瘤、妊娠后期,异常发现,呼吸运动增强,双侧呼吸运动增强 见于酸中毒大呼吸。 单侧呼吸运动增强 见于代偿性肺气肿等。,呼吸运动,（二）呼吸困难,吸气性呼吸困难: 见于气管异物和上呼吸道肿瘤 呼气性呼吸困难: 见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸、 大量胸腔积液等,“三凹征”: 锁骨上窝 胸骨上窝 肋间隙,视,吸气性呼吸困难,上呼吸道部分阻塞,三凹征 three depression sign,可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”，吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。,呼气性呼吸困难,下呼吸道阻塞 呼气时间延长呼气时肋间

10、隙膨出， 颈静脉怒张等。 意义：支气管哮喘 阻塞性肺气肿, 混合性呼吸困难,广泛性肺部病变，呼吸面积减少 吸气和呼气均感费力 呼吸频率亦增加,呼吸困难的体位 因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。,端坐呼吸的患者,正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次分，与脉搏的比率为1：4。 体温每升高1呼吸增加4次。 新生儿呼吸频率约44次分，随年龄增加而减少。,呼吸频率,视,12,12,呼吸过速 呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。 见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。 呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

11、,呼吸过缓 呼吸频率小于12次分称为呼吸过缓。 见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。,正常：适中 异常： 呼吸浅快：意义：腹水、肥胖 肺部疾病肺炎、胸水、气胸、 肺气肿胸膜炎、呼吸肌麻痹等； 深长呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒等 产生机制：酸中毒 pH 刺激兴奋呼吸中枢，深快呼吸，加强CO2排出以期代偿。,呼吸深度,视,（1）生理：剧烈运动，情绪紧张 （2）病理：严重代酸，如尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,变 深,呼吸深快 见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐

12、搦和呼吸暂停。,呼吸浅快,见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。,正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。 病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。 常见的呼吸节律改变有：,呼吸节律,视,正常：静息状态整齐而均匀 呼吸，呼/吸 2：1 异常： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes)： 见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等 间停呼吸(Biots) 叹息样呼吸： 见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等,呼吸节律,视,潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸） 一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。 其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。

13、,间停呼吸（Biots呼吸） 一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。,这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。,这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。 间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。,双吸气（抽泣样呼吸） 表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽

14、泣。 主要见于颅内压增高和脑疝前期。,肺部触诊,触诊内容,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感,触,(一)胸廓扩张度,异常： 单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹,注意对称,方法,触,（二）触觉语颤（语颤）,形成机制： 被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）,触,语音震颤,方法: yi 声,语音震颤的检查方法,1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,手掌or尺侧感觉,语音震颤的检查顺序,从上到下，从内到外,结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性等。正

15、常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强，成人较儿童强、瘦者较胖者强，右上胸较左上胸强，前胸上部较下部强。,语音震颤,机理: 声带振动(声波) -气道-支气管- 肺 -胸壁 -手感,影响语音震颤 2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅 2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤3个次要因素,1、发音强、音调低发音弱、音调高 2、通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体 3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,语音震颤,正常：成人小儿；瘦胖； 右胸上左胸上；前胸上前胸下,语音震颤,减弱或消失 肺泡内含气过多 如肺气肿 支气管阻塞 如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁增厚:气肿、水肿、 脂肪过多,增强 实变 近胸膜的大空洞,Pneumonia,Pleural Effusion,Pneumothorax,（三）胸膜摩擦感,原理: 因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。 特点: 呼气、吸气均可触到 腋下部最清楚（腋中线第5、6肋间隙） 屏气消失 意义: 胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,呼