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1、糖尿病围手术期营养与治疗,内分泌代谢科,邢 影,糖尿病前期: 15.5%,单纯IFG 15%,15%,12%,糖尿病: 9.7%,9000万,85%,杨文英，等 2010年3月25日新英格兰医学杂志,MNT实施的基础,American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31( suppl 1):s61-s79.,三大营养素的比例应合理,1.能量,脂肪： 不超过30%,碳水化合物： 50%-60%,蛋白质： 10%-15%,脂肪： 20%-30%,碳水化合物： 55%-65%,蛋白质： 11%-15%,中国2型糖尿病防治指南（2010）,WHO推
2、荐,（一） 制订总热量(成人),休息时 2530 kcal/(kgd) 轻度体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540 kcal/(kgd) 重度体力劳动 40 kcal/(kgd)以上,理想体重(kg)=身高(cm)-105,（二） 营养结构,总热量50-60%,碳水化合物,脂肪,蛋白质,总热量15-20% 0.6-1.0g/kg.d,总热量20-25% 0.8-1.0g/kg.d,（三） 三餐分配,早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5,碳水化合物,血糖生成指数（GI）：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖
3、反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。,吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.,不同GI饮食对餐后血糖的影响,碳水化合物,55,70,低GI食物,中GI食物,高GI食物,餐后血糖,时间,时间,低GI饮食,高GI饮食,2007年中国居民膳食指南,餐后血糖,研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病等的发生显著相关，因此不鼓励患者饮酒，若饮酒最好先咨询医生或营养师，每周不超过两次，且应把饮酒量计算入总能量范围内 每日不超过1-2份标准量（啤酒285ml，清啤375ml，红酒100ml，白酒30ml，各含酒精10g） 酒精可
4、能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖,酒 精,膳食纤维,美国防癌协会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：3040g,欧洲共同体食品科学委员会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30g,膳食纤维的生理功能： 增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。 食品法典委员会2004年第26届会议,尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处 不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性 维生素B1及
5、B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗,维生素,随机对照研究表明，T2DM患者补充多种维生素和矿物质一年，显著降低感染发生率,维生素,感染发生率（%）,降低76%,Barringer TA, et al. Ann Intern Med. 2003;138(5):365-71.,糖尿病人群中需接受手术的比例,糖尿病人群,血糖进一步升高 低血糖反应 易引起严重的心脑血管并发症 低血压及休克 肾功能损害加重 感染 内脏吻合（或缝合）瘘及手术切口裂开,糖尿病患者围手术期的主要问题,胰岛素强化控制血糖的益处,Continuous insulin infusion reduces morta
6、lity in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg , 2003; 125:10071021 Continuous insulin infusion reduces infectious complications in diabetics following coronary surgery. J Card Surg , 2005; 20:403-407 Intensive insulin therapy in the critically il
7、l patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-67 Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc, 2004; 79:9921000,避免术中低血糖 降低术后高血糖 供给能量 减少应激,糖尿病围手术期的治疗原则,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在6.110mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7m
8、mol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术患者降糖方案治疗方案不变,对象 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食 方法 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案胰岛素应用,1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,合适降糖措施的选择,以前已经使用胰岛素者，应继续应用（短效或者中效胰岛素）。 手术较大或较为精细者，尤
9、其是血糖控制不够理想者，原则上都要改用短效胰岛素治疗。 由口服药物改为胰岛素的时间最好在术前3天。 条件允许，可考虑使用胰岛素泵治疗，超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。,合适降糖措施的选择,威胁生命的急症需立即进行手术者： 术前短暂的准备时间采用静脉滴注胰岛素 其他类型的手术者： 尽量使用胰岛素治疗,ICU应用短效胰岛素原则初始治疗,ICU应用短效胰岛素原则血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，改为每4小时一次 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.77.7mmol/L之间
10、，改为每4小时一次,最佳目标血糖水平,In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg(10.0 mmol or less per liter) or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter(4.5 to 6.0 mmol per liter). 这次大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比 ，10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率 On the basis of our results, we do not recommend use of the lower target in critically ill adults. 推建目标血糖水平为10mmol/dl及以下,血糖控制目标,611 mmol/L,Thanks！,
