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1、糖尿病急性并发症 (临床经验交流),北京医院,糖尿病治疗的目的,控制高血糖 预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展 纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素 预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展 提高病人的生活质量、工作质量和生存质量 使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命,糖尿病并发症和合并症,微血管病变 （一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主） 眼睛 肾脏 神经 其他,足,高血糖,酮症酸中毒,高渗 性昏迷,乳酸性 酸中毒,急性并发症,慢性并发症 与合并症,低血糖,大血管病变 （一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主） 高血压 缺血性心脏病 脑血管病 周围血管病变,
2、各国、各组织的血糖控制目标,1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. 2 American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716730.,1
3、10150,夜间血浆血糖, 140, 180,餐后血浆血糖, 110,90130,空腹/餐前血浆血糖,生化指标,ACE3,ADA1,2,IDF4 (Europe),mg/dl,mg/dl,mg/dl, 6.5, 7,HbA1c (%), 6.5, 110,CDS, 6.5, 144,单位, 110,mg/dl,糖尿病急性并发症,糖尿病性低血糖症 糖尿病合并各种急性感染 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒,糖尿病性低血糖症,糖尿病患者的低血糖症,低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况 区
4、别几个概念： 低血糖症=临床症状+生化指标 低血糖=生化指标 低血糖反应=临床症状,低血糖症的分类,按与进食的关系 空腹性 餐后性,按进展的速度 急性 亚急性 慢性,按病因 器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致,糖尿病患者发生低血糖原因,胰岛素水平 过高,胰岛素敏 感性增强,食物摄入过少,其他原因,药物剂 量过高 错误给 药：与 患者的 需要或 生活方 式不相
5、 匹配蓄 意的用 药过量 (虚假 低血糖),胰岛素生物 利用度升高 胰岛素吸收 加快:运动 腹部注射 从动物胰岛 素转换为人 胰岛素而剂 量未减少 胰岛素抗体 肾功能不全 “蜜月期”,忘记进餐、 延误进餐或 者进食过少 神经性厌食 呕吐，包括 胃轻瘫 哺乳 饮食量不能 满足运动的 需要,运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉 糖原 酒精 (抑制肝糖 产生） 加强磺脲类药 物作用(水杨酸 磺胺类药物) 阻断拮抗激素 分泌(非选择性 阻滞剂),拮抗激素不足 垂体功能低下 阿狄森病 甲低 体重减轻 运动 产后,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高 使心血管系统发生
6、相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,急性低血糖时的生理调节机制,急性低血糖时拮抗激素的代谢效应,低血糖症的病理生理,交感神经 儿茶酚胺胰升糖素血糖 肾上腺能受体产生症状 心动过速 烦躁不安 血压升高 脑组织缺少葡萄糖 早期充血、多发性血性淤斑 脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化,低血糖症的临床表现,交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 神力模糊 四肢发冷,中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状： 意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁
7、动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小,混合性表现,血糖水平与临床症状,拮抗激素分泌 胰升糖素 肾上腺素,出现低血糖症状 自主神经症状,5 4 3 2 1 0,抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,3.8mmol/L,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能异常 唤醒障碍,3.0-2.4mmol/L,2.8mmol/L,认知功能异常, 不能完成复杂任务,2.0mmol/L,脑电图发生变化,1.5mmol/L,严重的低血糖 意识障碍 惊厥 昏迷,静脉血糖水平(mmol/L),低血糖症的化验检查,血糖测定: 50mg/dl（2.8mmol/L） 血清
8、胰岛素测定 血清胰岛素/血糖0.3 胰岛素释放指数（U /mg）= 胰岛素(U/ml)100 血糖(mg/dl) - 30 胰岛素原/总胰岛素15% 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定 5h葡萄糖耐量试验,50,低血糖症的诊断标准,低血糖症的临床表现 静脉血浆血糖2.8mmol/L(50mg/dl) 给予糖类后症状可缓解,诊断低血糖症应注意的事项,器质性与功能性低血糖的鉴别 寻找器质性低血糖的原因 低血糖发生的规律性 无症状性低血糖的发现 注意夜间低血糖,夜间发生的低血糖,成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者 夜间低血糖可以导致患者猝死
9、 当患者睡前血糖低于6.0-7.0 mmol/L,则患者有可能在睡前需要加餐,空腹高血糖的鉴别,夜间持续的高血糖 “Somogyi”效应 患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖 原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖 “黎明”现象 患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之间显著上升 原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高,早期糖尿病性反应性低血糖,多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激 细胞引起胰岛素水平升高，在进食45小时出现低血糖反应或临
10、床症状 患者多超重或肥胖 治疗上一般为限制热量 肥胖者要减轻体重,无意识性低血糖,1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现无意识性低血糖 无意识性低血糖即低血糖发生时无症状 原因 严格的血糖控制 剧烈运动 妊娠 饮酒等,无意识性低血糖的产生机理,低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求 胰高糖素、肾上腺素等拮抗激素应答反应降低 合并自主神经病变 使用肾上腺能受体阻滞剂 长期反复低血糖发作后的耐受,低血糖的治疗,低血糖症的药物治疗,噻嗪类：二氮嗪、双氢克尿噻 一种胰岛细胞钾离子通道激动剂，可抑制细胞内钙离子升高及抑制胰岛素释放 用量 二氮嗪 150-600mg/d
11、 双氢克尿噻 25mg/次 钙钙离子拮抗剂 异博定 60-80mg，Tid,低血糖治疗的注意事项,非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效 反复短期应用胰高糖素可能会失效 磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不要使用胰升糖素 磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间,糖尿病合并各种感染,各种感染,皮肤的细菌和霉菌感染，如疖、痈、癣、以及毛霉菌病等 泌尿系统：急、慢性肾盂肾炎，肾乳头坏死等 败血症，以革兰氏阴性杆菌感染为多见 反复呼吸道感染，且不易愈合 糖尿病易合并肺结核，多为渗出性干酪样肺炎，易形成空洞 易合并其他部位的感染，如胆囊炎、牙周炎、副鼻窦炎等,糖尿病酮症酸中毒 （DKA）,糖
12、尿病酮症酸中毒(DKA),DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。 并发或合并严重疾病,糖尿病酮症酸中毒发
13、病机理,胰岛素不足 (相对或绝对),升糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因 胰岛素的缺乏 升血糖激素分泌增多 脱水等 高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍 由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,DKA高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与 脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使
14、乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,DKA酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒： 酸性代谢产物的堆积 碳酸氢根的大量丢失 急性肾功能衰竭等 脱水 渗透性利尿 酸性代谢产物的排出 入量不足等 电解质紊乱 以低钾为主 血磷也降低,糖尿病酮症酸中毒的分级,按程度可分为三级 轻度：仅有酮症而无酸中毒 中度：有酮症及轻、中度酸中毒 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者,DKA的临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) 、恶心
15、、呕吐 小腿肌肉痉挛 精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%),血糖的实验室检查,血糖明显升高 一般在16.7-27,7mmol/L左右 27.8mmol/L可能伴有肾功能不全 33.3mmol/L应粥样同时伴有高渗状态 极少数病人可达55.5mmol/L以上,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性） 现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性 血酮体 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体 3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗,血糖与血酮体的关系,血酮体（-） 血酮（+） 血酮明显升高 血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入 血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病,其他实验室检查,CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度 轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP
