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1、第三章 神经干（丛）阻滞,局部麻醉,用局部麻醉药(简称局麻药)暂时阻断身体某一区域周围神经的冲动传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉(简称局麻),1表面麻醉:将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉。 如鼻腔、咽部、气管内1%地卡因喷雾法；滴眼法。,（一）常用局麻方法,2局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。 如无禁忌，局麻药中加少量肾上腺素，可以降低其吸收速度延长麻醉时间，并减少出血。,（一）常用局麻方法,3区域阻滞： 围绕手术区，在其四周及基底部注射局麻药，阻滞通入手术区
2、的神经干和神经末梢，称区域阻滞。,（一）常用局麻方法,4.神经干（丛）阻滞麻醉： 将局部麻醉药注射至神经干（丛）旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。,第一节、局麻药的药理,一、化学结构和分类,根据中间链的不同，将局麻药分为两大类： 1、酯类 2、酰胺类,常用的局麻药： 1、酯类： 普鲁卡因 丁卡因（地卡因） 氯普鲁卡因 2、酰胺类： 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因(耐乐品),常用局麻药 1普鲁卡因 (奴佛卡因，procaine，novocaine ) 是一种弱效、短时效，但较安全的局麻药。 粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。 毒性较小，适用于局部浸润麻醉。 成人一次限量为
3、lg。,2，丁卡因(地卡因，dicaine，pontocaine) 是一种强效、长时效的局麻药。 粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润。 成人一次限量：表面麻醉 40mg； 神经阻滞 80mg。,3利多卡因(lidocaine) 是中等效能和时效的局麻药。 组织弥散性能、粘膜穿透力好，可用于 各种局麻方法，但使用的浓度不同。 最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。 成人一次限量：表面麻醉为 l00mg； 局部浸润麻醉和神经阻滞为 400mg。 反复用药可产生快速耐药性。,4布比卡因(bupivacaine) 是一种强效和长时效局麻药。 常用于神经阻滞、腰麻及硬膜
4、外阻滞，很少用于局部浸润麻醉。 与血浆蛋白结合率高,透过胎盘的量少,适用于产科的分娩镇痛,浓度0.125。 作用时间46小时。 成人一次限量为150mg。 使用时应注意其心脏毒性。,5罗哌卡因 ( ropivacaine) 新的酰胺类局麻药,作用强度和时效与布比卡因类似,但心脏毒性较低。 高浓度、较大剂量，阻滞感觉神经和运动神经； 低浓度、小剂量,几乎只阻滞感觉神经； 适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。 硬膜外阻滞浓度为0.5，0.751浓度可产生较好的运动神经阻滞。 成人一次限量为150mg。,二、局麻药的不良反应： （一）、毒性反应 （二）、过敏反应 （三）、局部神经毒性反应,（一）、毒性反应
5、单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的不良反应。,A、常见原因： 1、一次用量超过病人的耐量； 2、误注入血管内； 3、注射部位血供丰富，未酌情减量，或未 加肾上腺素； 4、病人因体质衰弱等原因而耐受性降低； 临床上有病人用小剂量局麻药后，即出 现毒性反应症状，称为高敏反应。,B、局麻药中加肾上腺素的作用： 使局部血管收缩，可以减少局麻药的吸收，从而： 1、从而延长局麻药的作用时间； 2、减轻局麻药的毒性反应； 3、减少创面出血。,C、局麻药毒性反应的临床表现 中枢神经系统 心血管系统,D、预防局麻药的毒性反应措施： 1、一次用量不应当超过限量； 2、注射前先回抽有无血液； 3、
6、体质较差或注射部位血供丰富时，药量应当酌减； 4、无禁忌时，可在局麻药中加入肾上腺素； 5、以安定或巴比妥类药物作麻醉前用药； 6、纠正病人的病理状态，提高机体耐受力。,E、发生局麻药毒性反应的处理 立即停止用药 吸氧 输液、用镇静药 低血压麻黄素 惊厥者可用硫贲妥钠静注,(二)、过敏反应 指用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿。,（三）、局部神经毒性反应,第二节 颈神经丛阻滞,颈神经丛由C1-4脊神经组成。,并发症,局麻药毒性反应 高位硬膜外阻滞或全脊麻 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 霍纳综合症 椎动脉损伤引起出血,第三节 臂丛神经阻滞,人们不断地使用他们的
7、胳膊和手，结果就使胳膊和手不断暴露而容易受损伤；人们也不停地吃，人的胃从来就没有真正空过。人们的动手倾向和他们不屈不挠的食欲，造成了上肢损伤和饱胃的病人像潮水一样，不停地涌入医院的急诊室。这就是为什么麻醉学家如此偏爱臂丛神经阻滞的原因。 局部麻醉图谱,臂丛神经支配上肢， 主要由C5-8和T1脊神经前支组成。,（1）、肌间沟法 （2）、锁骨上路 （3）、腋路,一、腋路臂丛神经阻滞法,优点,不引起气胸 不阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经 无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险,缺点,上肢不能外展或腋窝有感染的病人不能用 因局麻药用量大，局麻药毒性反应较其他方法高,二、锁骨上臂丛神经阻滞法,优点,较少量的局
8、麻药就可以得到较高水平的臂丛阻滞 穿刺时不需要移动上肢，对上肢外伤疼痛者较适合 不易发生误入蛛网膜下腔和硬膜外腔的危险,缺点,有气胸的可能,三、肌间沟臂丛神经阻滞法,优点,第四节 坐骨神经阻滞,指神经阻滞,解剖： 手指是由臂丛神经的末梢神经支即指神经所支配，如果手指呈矩形，神经接近手指的四角，与骨膜相近,操作步骤,在手指间，应用25G针置于手指根部，靠近骨膜边注边抽，缓慢注药2-3ml，一般针从手背部穿入，再逐步进入近手掌部，注药从近掌部逐渐到手背部，在穿刺注药时应避免感觉异常，因感觉异常是神经受压的表现，指神经阻滞的主要并发症是神经损伤,适应证,用于手指手术或单个手指再造手术，也可用于臂丛阻滞不全时的辅助阻滞,
