痴呆防治(进修班0425)课件

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1、老年期痴呆的防治,盛建华 上海市精神卫生中心老年科,一、概念,（一）痴呆的定义（WHO 1992年） 痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种大脑皮层高级功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能；神志是清楚的，偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状。,二、病因,大约有70多种脑内和脑外的疾病都可引起痴呆。 表1 痴呆常见原因 脑变性病： 大脑皮质：阿尔茨海默病，皮克氏病。 大脑皮质下：亨廷顿病、帕金森病性痴呆、肝豆状核变性。 脑血管病：血管性痴呆、颈动脉闭塞、颅内动脉炎。 颅内感染：各种脑炎、神经梅毒、爱滋病性脑炎。 颅脑外

2、伤：头部外伤、拳击者脑病。 颅内占位性病变：脑肿瘤、硬膜下血肿。 药物与其它物质的毒性损害：医疗用药、酒、一氧化碳等。,续表1 代谢性脑病：尿中毒、透析性痴呆、肝衰竭、恶性肿瘤的远处影响。 缺氧性脑病：麻醉后缺氧、慢性肺功能不足、心脏停博。 内分泌病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、肾上腺皮质的病变。 营养缺乏：维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸。 其它：正常压力脑积水、类肉瘤。 其中最常见的是阿尔茨海默病（AD），约占50-70%；其次为血管性痴呆（VaD），约占10-20%。,三、流行病学资料,1、张明园1990年上海市流调报道： 65岁以上老人痴呆的患病率为4.61%，其中AD为2.90%，

3、VaD 为1.26%，其他类型痴呆为0.45%。 2、我国张振馨2001年报道：对65岁以上老人： 北方 南方 痴呆 6.9% 3.9% AD 4.2% 2.8% Va D 1.9% 0.9% 65岁以上5%，75岁以上10%，80岁以上20%。 3、识别率低。 4、老年期痴呆医疗和照料负担重，致残致死率高。,Ferri CP et al. Lancet Vol 366 December 17/24/31, 2005 ,全球2500万痴呆 每20年翻1倍 2020年4000万 2040年8000万 每7秒钟增加1病人,四、临床表现,（一）基本症状,C: Cognitive function,B

4、: BPSD,A: ADL,脑器质性病变,1、认知功能缺损 （1）记忆力下降。 （2）高级皮层功能受损 失语 失认 失用 （3）其它认知功能的损害 理解能力、判断能力、计算力、思维能力等受损。,2、生活能力减退 ：早期职业和社交活动中期工具性的日常生活能力晚期基本生活自理能力。 3、行为和精神症状：有70-90%的痴呆病人在病程中会伴发这类症状。 （1）抑郁、焦虑和激越 （2）人格改变 （ 3）错认 认为有很多人出现在自己家中。 认为自己照镜时镜子反映的人不是自己。 对其他人身份识别的错误。 对电视中的事件真假识别错误。,（4）谵妄 （5）行为症状：各种行为紊乱 （6）精神病性症状 妄想：如被

5、窃、被抛弃、嫉妒妄想等。 听幻觉是最常见的，其次是视幻觉。 （7）饮食障碍 （8）睡眠障碍,（二）早期症状,近事记忆丧失 迷路 性格改变 抑郁 猜疑 言语交流困难 难以胜任以往熟习的工作 判断力下降 计算困难 性问题,（三）严重程度,表2 痴呆的严重程度 严重程度 智能损害 生活能力 轻度 轻度受损 社交和职业能力受损 中度 明显受损 只能做简单的家务， 其他需要家人督促和照料 重度 严重受损 生活不能自理,五、检查,（一）认知功能的检查 一般常识 记忆力 计算 理解力 抽象概括能力 简易智力状态检查（MMSE, Folstein,1975）：满分30分，文盲组17/18分，小学组20/21分

6、，中学以上组24/25分为分界值。,(二)神经系统检查 神经系统体征：偏瘫、病理征、假性球麻痹等。 （三）实验室检查 血常规、尿常规、生化常规（血糖、血脂、电解质、肝肾功能等） 。 T3、T4。 叶酸、VitB12。 梅毒血清学、HIV 。 EKG、EEG、胸片、脑积液、脑影像学检查。,六、诊断标准,ICD10痴呆诊断标准 1) 痴呆的证据及严重程度： 学习新事物发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分，不仅是根据病人的主诉，而且通过客观检查做出上述障碍的评价。 通过病史及神经心理检查证实智能减退，思维和判断受到影响。 轻度：其智能障碍影响到病人的日常生活，但病

7、人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍,中度：智能障碍影响到病人独立生活能力，需他人照顾，对任何事物完全失去兴趣 重度：完全依赖他人照顾 2) 在出现上述功能障碍的过程中，不伴有意识障碍或谵妄。 3) 可伴有情感、社会行为和主动性障碍 4) 临床诊断出现记忆和 (或) 智能障碍至少持续6个月以上，出现下列皮层损害症状时更支持诊断，如：失语、失认、失用。影像学出现相应的改变，包括：CT、MRI、SPECT和PET等。,七、阿尔茨海默病（AD）,（一）概念 AD是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，隐匿起病，缓慢不可逆进展，临床上以智能损害为主。病理特征是以淀粉样蛋白沉积为核心的

8、老年斑和神经纤维缠结等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。 起病在65岁以前者称早老性痴呆，65岁以上者称晚发性痴呆。,(二)AD的危险因素,不可改变的 年龄 性别 Downs 综合症 遗传 低大脑储备 (?),可改变的 低教育水平 缺乏体力和智力活动 高血压 动脉硬化 糖尿病 高胆固醇 伴意识丧失的头颅外伤 低叶酸 抗氧化剂摄入少,仅解释 42-68% AD发病机制,（三）临床特点,1、女性多于男性。 2、隐匿起病，持续进展。 3、认知功能全面受损。 4、从诊断到死亡约3-25年，平均约5-10年。 6、常出现失语、失用、失认等大脑皮层功能受损的症状。 7、神经系统症状一般出现在疾病晚

9、期，可有偏瘫、步态不稳、大小便失禁、吞咽困难和癫痫发作等。 8、CT或MRI检查显示，脑室和脑沟明显扩大，特别是海马部位有萎缩。,（四）诊断标准,ICD10 AD诊断标准： F00 AD 痴呆 隐袭起病，缓慢进展，起病通常很难肯定具体日期，但旁人发现其缺损表现可突然发生，在疾病进展过程中可出现一个相对稳定期。 缺乏临床证据或特殊检查，发现提示精神状态可能是由于系统性或脑部疾病所致的痴呆。 缺乏突然卒中发病或脑局灶性神经症状，如：偏瘫、感觉缺失、视野缺损及疾病早期出现共济失调。,F00.0 AD 早发型诊断标准： 起病于65岁前，症状发展迅速，病程早期即可出现多种高级皮层功能紊乱，可有AD或Do

10、wn 综合症家族史。 F00.1 AD 晚发型诊断标准： 起病于65岁后，通常在75岁以后，病程进展缓慢，主要临床表现为记忆障碍。 F00.2 AD 不典型或混合型诊断标准： 痴呆不符合上述早发型与晚发型者归于此型。 AD与多梗塞痴呆共存者包括在内。,八、血管性痴呆（VaD）,（一）概念： 是指由于脑血管病变引起，以痴呆为主要临床相的疾病。既往称多发性梗死性痴呆（MID）。 （二）疾病分型 多发性梗死性痴呆，容积超过50ml时常出现痴呆。 关键部位梗死型痴呆，丘脑、海马、角回、额叶底面等中、小梗死或缺血灶。 小血管梗死型痴呆，Binswangers病。 出血性痴呆。,（三）临床特点,男性多于女

11、性。 发病较快。 病程波动，呈阶梯式进展。 早期认知功能损害分布不均。 早期人格相对完整，有自知力。 常有高血压或低血压史、中风史。 早期就可出现局灶性神经系统的体征。 CT和MRI检查可有明确的脑血管病变。 情感障碍多见，表现为抑郁、焦虑、情绪不稳、强制哭笑等。,（四）诊断标准,ICD-10的VD诊断标准 必须符合痴呆的一般标准 高级认知功能损害分布不均，某些受影响，另一些相对保存。 于是，也许记忆受损极显著，而思维、推理和信息处理只是受轻微的影响。 表现出下列至少一种局灶性脑损伤的临床证据： 单侧肢体痉挛性力弱； 单侧腱反射亢进； 深反射亢进； 假性球麻痹； 根据病史检查或化验，有证据表明

12、存在明显的脑血管病，并且有理由相信此病与痴呆的发生有病因学的联系（如卒中史，脑梗死的标准）。,九、鉴别诊断,（一）痴呆与谵妄的鉴别 表5 谵妄与痴呆的鉴别 谵妄 痴呆 临床过程 急性，波动性 慢性 意识水平 下降 正常 注意力 明显降低 严重时降低 妄想 快速，非系统化 如存在常持续 幻觉 常有， 不常有， 视幻觉为主 听、视幻觉都有 定向 通常损害 严重病人部分损害 精神运动性障碍 常不正常 常正常 无意识运动 常有，扑翼样震颤 无 自主神经系统症状 常不正常 正常,（二）痴呆与抑郁的鉴别,表6 痴呆与抑郁的鉴别 痴呆 抑郁症 起病和发展 隐袭、缓慢 较快 幻觉 常有 无 妄想 被窃、被害妄

13、想 罪恶妄想 情感 淡漠 抑郁 记忆障碍 有 轻微 智能损害 有 轻微 人格改变 有 无 自杀行为 无 有 神经系统症状、体征 有 无,（三）AD与VaD的鉴别,表8 AD与VaD的鉴别 项目 VaD AD 起病 较急，常有高血压 隐匿发病 病程 呈波动或阶梯式恶化 病情缓慢，进行性发展 早期症状 神经衰弱综合征 近事记忆受损 临床特征 局限性痴呆，判断力、 全面性痴呆，无自知力 自知力保持持久，个性 ，个性改变，情感淡漠 改变不明显，情感脆弱 或欣快 神经系统 存在，如偏瘫、癫痫、 早期无 体征 口齿不清等 CT或MRI 局部脑血管病变 脑皮质全面萎缩,十、诊断程序,代谢性疾病 中毒性疾病

14、躯体性疾病 新生物,亨庭顿病，帕金森病， 肝豆状核变性， 进行性核上性麻痹， 脊髓小脑变性,十一、治疗,（一）促认知药的使用（略）,（二）行为和精神症状的药物治疗,使用剂量减少，约为成人的3050%。 低剂量的抗精神病药控制BPSD有效，安全性高的新型抗精神病药可作为一线用药。建议症状控制3个月后可试着逐步停药。,表 2 治疗BPSD的抗精神病药物用量,（三）心理治疗和行为干预,1、早期 帮助病人认识自己的病情。 给予一些指导和特殊的、简单的有关提高记忆力和生活能力的训练，让病人参加家务劳动。 2、中期 家庭环境应尽量保持平静舒适，不要经常更动。 制度日常生活制度，开展作业治疗，包括家务劳动、文娱活动等。 怀旧治疗和音乐治疗。 反复地给予定向和记忆强化。 与病人闲谈其感兴趣的书报杂志。,3、晚期 生活照顾和躯体功能训练。 多同病人接触，态度要好，尽量满足其要求。 对病人的精神症状，必须予以重视： 应细致地、定期地观察病人，注意病情的演变。 对严重BPSD者，如照料困难，应及时住院。 对生活不能自理的病人，建议住老年护理院。 对漫游者应限制或陪伴外出，把身份设别卡放在