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1、集束化管理对撤机的影响,蚌埠医学院第一附属医院 何先弟 2015.10,机械通气,机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间 一旦原发病好转,需及时评估患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气 若未能抓住机会适时撤机,则可能增加并发症的发生率、过度机械通气、增加住院时间及治疗费用、甚至使治疗失败等等,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,机械通气过程,入ICU,开始MV,撤机可行性 判断,撤机 前评价,SBT,拔管,再插管,出ICU,失败,Eur Respir J 2007; 29: 10331056,撤机过程应占整个机械通气时间的40%
2、50%,目前存在的问题,缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。 过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。 延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。 及时脱机：一直是临床医生面临的难题。,影响脱机的相关因素,过度的镇静镇痛 护士的畏难情绪 气道管理不到位 患者精神心理因素，如：谵妄、心理依赖等 未能及时准备的评估 ,想过在这样的环境中工作吗？,在这里以护士为主导，以病人为中心，以循证为基础， 各个科室互相合作，以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为目标。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,呼吸机支持的患者
3、神志清楚、安静、没有发生谵妄 不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求：更好的疼痛控制、改变体位、或增加信心,以“ABCDE bundle”为导向， 贯穿整个机械通气过程， 实现上述目标,ABCDE bundle,唤醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、谵妄的监测与管理（Delirium）和早期活动（Early mobility）的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中， 可提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,越来越多的证
4、据表明,危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无力 ICU获得性谵妄和无力不仅影响患者疾病的愈合 还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关 ICU住院时间和机械通气时间的延长 治疗相关并发症的费用高,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,ABCDE集束化措施实施,成功实施的基础取决于以下三方面： （1）改善ICU团队成员间的交流； （2）规范的护理流程； （3）减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。 而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力的发生。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,实施镇静
5、与每日唤醒的证据,许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇静剂，且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。 使用这些药物的益处：有利于患者机械通气；提高患者在有创操作中的配合；避免患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害；和缓解患者的疼痛与焦虑。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,实施镇静与每日唤醒的证据,但是，镇静镇痛也会给患者带来副作用： 呼吸窘迫、 低血压、和心血管功能失调 肾功能衰竭、等 有研究显示：镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谵妄的发生相关，尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此，应减少镇静药物的使用。,C
6、ritical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,实施镇静与每日唤醒的证据,根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。 对比研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势：,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,更精准的镇静效果 减少疼痛与焦虑 减少药物使用与成本 避免人机不同步 降低VAP的发生率,实施镇静与每日唤醒的证据,减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。 Kress在2001年对机械通气患者进行的随机对照试验表明：实施每日唤醒（使用SATs进行评估）的患者呼吸机支持的时间减少，ICU住院日缩
7、短，精神症状的发生减少。 自然觉醒试验spontaneous awakening trials (SATs),Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,实施镇静与每日唤醒的证据,Kress研究显示：使用SATs的患者并发症的发生几率明显下降。并发症包括：呼吸机相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。 Kress研究不仅证明了SATs的安全性，对接受机械通气患者的长期预后也有益。 使用SATs评估每日唤醒的患者，发生创伤后应激障碍（ PTSD）相关症状的几率减少。,Lancet. 2008;371(9607):126-134,支持呼吸治疗师实施自主呼
8、吸试验的证据,SATs用于评估患者是否需要镇静， 而SBTs（自主呼吸试验）用于评估呼吸机支持的患者是否可以自主呼吸。 Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。 Ely等的研究表明：与以医生为主导的患者相比，以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,支持结合使用SATs与SBTs的证据,唤醒与呼吸锻炼相结合（ABC），即由： 护士进行镇静管理，呼吸治疗师进行呼吸管理。 Girard的随机对照试验表明：使用ABC的患者可以较早脱机，较早转出ICU或医院，镇静时间缩短。,Lancet. 2008;3
9、71(9607):126-134,支持谵妄的监测与管理的证据,谵妄是指大脑功能的急性改变，在ICU很常见。 机械通气的成人患者，其谵妄的发生率为83%。 谵妄会导致ICU停留时间延长，住院时间延长，使用镇静与约束的时间延长，意外拔管的几率增加，和ICU死亡率增加。 甚至在患者出院后还会受到谵妄的影响，发生出院后后遗症：器官功能下降，6个月死亡率和1年死亡率增加，和长期的神经认知功能缺损。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,支持谵妄的监测与管理的证据,因此，需要有效可靠的镇静评估工具和谵妄筛查工具。 研究表明：在不使用评估工具的情况下，临床医
10、生会漏诊绝大部分的谵妄患者。 原因为其症状通常是隐性的，如： 在外科ICU和创伤ICU机械通气的患者，活动抑制型谵妄（表现为抑郁，无精神运动性激越）发生率远高于混合型或单纯的活动亢进型谵妄。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,支持谵妄的监测与管理的证据,常用的ICU谵妄评估工具是：ICU意识模糊评估法（CAM-ICU），和危重患者谵妄筛查表（ICDSC） CAM-ICU主要用于危重且无法进行语言交流的患者，将谵妄定义为四个诊断特征：特征一：患者出现急性的意识改变或波动；特征二：注意力不集中；特征三：意识水平改变；特征四：思维混乱。 ICDS
11、C由8个问题组成，其评分为1分（存在）或0分（不存在），当总分4分时即为谵妄,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,支持患者早期活动的证据,随机对照研究表明：对于重症患者，通过使用SATs评估，并且进行早期锻炼和活动是安全的。 即使仅33%的气管插管患者只是从床上移到椅子上，仅15%的患者使用了轮椅，但是他们的器官功能和认知却有了改善。 对于气管插管患者，床上主动运动主要包括：床边坐起和梳洗。,Lancet. 2009;373(9678):1874-1882,支持患者早期活动的证据,随机对照研究表明：对于重症患者，通过使用SATs评估，并且进行
12、早期锻炼和活动是安全的。 即使仅33%的气管插管患者只是从床上移到椅子上，仅15%的患者使用了轮椅，但是他们的器官功能和认知却有了改善。 对于气管插管患者，床上主动运动主要包括：床边坐起和梳洗。,Lancet. 2009;373(9678):1874-1882,早期活动患者脱机时间、生活质量等明显改善,Lancet. 2009;373(9678):1874-1882,最近进行的镇静和早期活动的研究包含：,（1）将内科ICU医嘱“床上活动”改为“允许范围内活动”； （2）不再持续镇静，而是“需要时”给予一次负荷剂量； （3）制定并使用专业的物理治疗指南； （4)制定相关的安全指南； （5）配备全
13、职物理治疗师一名，职业治疗师一名和兼职康复师助手一名；,Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.,最近进行的镇静和早期活动的研究包含：,（6）对接受康复治疗的患者请理疗科医生会诊； （7）对于重症或长期肌肉无力的患者请神经内科医生会诊。 在该项CQI期间，苯二氮类药物的使用明显减少，患者镇静与谵妄的状态明显改善，进行康复治疗的患者增加，ICU停留日和住院日缩短,Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.,ABCDE集束化管理,在过去十年，即使有不断的证据表明SATs，SBTs，谵妄的监测与管理，和早期活动对患
14、者十分有益， 但是在ICU并没有广泛应用。,Crit Care Med.2009;37(3): 825-832,ABCDE集束化管理,在一项对1384名医生、护士、呼吸治疗师和药剂师的调查显示：40%的受调查者没有对患者进行谵妄的筛查，近1/3的受调查者未按照指南进行镇静。 只有22%的ICU医务人员每日对患者进行SATs评估，使用SBTs的为31-42%，而进行早期活动的基本没有。,Crit Care Med .2014,42(5):1024-36 .,ABCDE集束化管理,ABCDE集束化管理的首要目标是：减少ICU获得性谵妄与无力的发生，减轻其副作用。 为了保证ABCDE集束化管理的有效
15、使用，推荐每日对每位ICU患者使用集束化管理。,Chest.2010;138(5):1224-1233.,ABCDE集束化管理包含3部分独立而又互相联系的部分： （1）唤醒与呼吸试验相结合， （2）谵妄的监测与管理， （3）早期活动,如何进行唤醒与呼吸试验相结合,ABCDE集束化管理,机械通气的患者均应进行ABC的评估 护士主要进行SAT评估， 呼吸治疗师主要进行SBT评估 医生决定患者是否可以拔除气管插管。 因此医务人员间密切有效的交流对于其成功十分重要,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,唤醒与呼吸试验相结合有4个主要的步骤,步骤一：SA
16、T安全性筛查 步骤二：护士进行SAT评估， 步骤三： SBT的安全性筛查 步骤四：进行SBT,Crit Care Med .2014,42(5):1024-36 .,步骤一： 护士进行自然觉醒试验（SAT）安全性筛查。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,步骤一： 护士进行自然觉醒试验（SAT）安全性筛查。,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,一旦问题的答案为“是”，则患者仍应持续使用镇静药物，在24小时后再次评估。 若所有问题的答案均为“否”，可进入第2步,步骤二：护士进行SAT试验,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,步骤二：护士进行SAT试验,Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.,SAT包括停止使用所有的镇静药物，（当患者存在疼痛时，可持续使用镇痛药物）。 SAT期间，禁止单次静脉推注镇静药物， 若患者存在疼痛，可遵医嘱按需使
