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1、2019/4/21,Dr.HU Bijie,1,艰难梭菌感染：持续的挑战,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2019/4/21,Dr.HU Bijie,2,伪膜性肠炎：病原体？,王X，女，65Y，长期血透 。2周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。 本次入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。T38，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。 结肠镜检：乙状结肠部份，肛门以上15至40公分间，结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。,更多的案例,2019/4/21,Dr.HU Bijie,3,艰难梭菌Clost
2、ridium Difficile,1978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌； 医院感染腹泻中最常见病原菌，占1525； 外源性感染菌，病人自身很少带此菌； 只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用肿瘤化疗后，才对本菌易感； 许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大 潜伏期少于1周。25于4872h自行缓解,2019/4/21,Dr.HU Bijie,4,关于成人感染性腹泻,普通粪便培养主要分离沙门菌和志贺菌，城市人群中已经明显减少； 致病性大肠杆菌需要选择培养基； 特殊培养以往分离霍乱菌，很少见但要警惕； 社区感染中嗜盐弧菌检出率有明显增加； 病毒性腹泻中诺如病毒，可引起社区和医院感染暴
3、发 抗生素相关腹泻主要是艰难梭菌引起，发病增加，但检出困难，多采用经验性治疗，可暴发，要隔离,2019/4/21,Dr.HU Bijie,5,【挑战1】 流行病学： 发病率持续上升！,2019/4/21,Dr.HU Bijie,6,住院病人中 艰难梭菌感染或定植率：13/1000,艰难梭状芽胞杆菌（艰难梭菌）为肠道条件致病菌。其能够导致严重腹泻和危及生命的伪膜性结肠炎、中毒性巨结肠症和败血症(细菌经过血流导致机体的严重感染)等。 常发生于近期在医院等其他机构中预防使用了抗菌药物、与感染者接触。 近年来，CDI在美国急速增加。 2008年，APIC组织开展了全国最大规模的“美国医疗机构艰难梭菌流
4、行病学研究”。 在美国医疗机构艰难梭菌全国患病率研究报告中显示，住院病人中艰难梭菌的感染或定植率为13/1000。比既往估计的患病率高出6.5-20倍。,APIC：2010 Clostridium difficile Pace of Progress Survey Results of an Online Poll of Infection Preventionists May 2010,2019/4/21,Dr.HU Bijie,7,美国每年因艰难梭菌感染导致15,000至20,000人死亡！,估计每年在医院细菌造成350,000例感染，在养老院中感染超过千分之十。大多数的病例在卫生保健机构
5、中发现，20%或更多发生在社区。 估计该疾病每年造成15,000至20,000人死亡。该芽孢杆菌如此可怕是因为它经常被抗生素刺激。 药物消灭了目标疾病，如尿路或上呼吸道感染，但是同时杀死大部分正常生活在消化系统内的有益细菌。如果人接触或带有艰难梭菌，有益菌群的瓦解为有害菌群繁荣提供了机会。,2019/4/21,Dr.HU Bijie,8,英国艰难梭菌死亡病例剧增,2007年与2006年相比，医院内艰难梭菌感染引起的死亡增加了72%之多，但其他一些死亡相关疾病却略有下降， 2006年英格兰及威尔士有6480份死亡证明中涉及艰难梭菌感染，而2005年仅有3757例。其中一半以上的病例报告将艰难梭菌
6、感染列为潜在的死亡原因。1999时死亡证明中有975人死于这类感染。 英国政府在降低艰难梭菌感染和甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发病率方面取得了一定的进展。死亡证明中关于MRSA感染的数量已经稳定在2006年的1649例。1993年MRSA感染仅有51例，2005年达到高峰1652例。,2019/4/21,Dr.HU Bijie,9,2019/4/21,Dr.HU Bijie,10,2019/4/21,Dr.HU Bijie,11,2019/4/21,Dr.HU Bijie,12,2019/4/21,Dr.HU Bijie,13,2019/4/21,Dr.HU Bijie,14,2019
7、/4/21,Dr.HU Bijie,15,2019/4/21,Dr.HU Bijie,16,2019/4/21,Dr.HU Bijie,17,2019/4/21,Dr.HU Bijie,18,2019/4/21,Dr.HU Bijie,19,2019/4/21,Dr.HU Bijie,20,2019/4/21,Dr.HU Bijie,21,Bad Bugs: ESKAPE,Enterococcus faecium; Staphylococcus aureus; ESBL Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,Clostridi
8、um Difficile,2019/4/21,Dr.HU Bijie,22,2019/4/21,Dr.HU Bijie,23,Epidemiology: What are the minimum data that should be collected for surveillance purposes and how should the data be reported?,1. To increase comparability between clinical settings, use available standardized case denitions for surveil
9、lance of (1) healthcare facility (HCF)-onset, HCF-associated CDI; (2) community-onset, HCF-associated CDI; and (3)community-associated CDI (Figure 1) (B-III). 2. At a minimum, conduct surveillance for HCF-onset, HCF-associated CDI in all inpatient healthcare facilities, to detect outbreaks and monit
10、or patient safety(B-III). 3. Express the rate of healthcare-associated CDI as the number of cases per 10,000 patient-days (B-III). 4. If CDI rates are high compared with those at other facilities or if an outbreak is noted, stratify rates by patient location in order to target control measures (B-II
11、I).,Cohen SH, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difcile Infection in Adults: 2010 Update by SHEA and IDSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455,2019/4/21,Dr.HU Bijie,24,【挑战2】 病原学诊断： 我国迄今尚无合适的方法！,2019/4/21,Dr.HU Bijie,25,Clinical Manifestations,Asymptomatic carriage (ne
12、onates) Diarrhoea 5-10 days after starting antibiotics maybe be 1 day after starting may be up to 10 weeks after stopping may be after single dose spectrum of disease: brief, self limiting cholera-like - 20X/day, watery stool,2019/4/21,Dr.HU Bijie,26,Clinical Manifestations,Additional symptoms: abdo
13、minal pain, fever, nausea, malaise, anorexia, hypoalbuminaemia, colonic bleeding, dehydration Acute toxic megacolon acute dilatation of colon systemic toxicity signs of obstruction high mortality (64%) Colonic perforation,2019/4/21,Dr.HU Bijie,27,2019/4/21,Dr.HU Bijie,28,2019/4/21,Dr.HU Bijie,29,201
14、9/4/21,Dr.HU Bijie,30,2019/4/21,Dr.HU Bijie,31,2019/4/21,Dr.HU Bijie,32,2019/4/21,Dr.HU Bijie,33,2019/4/21,Dr.HU Bijie,34,疑似抗生素相关腹泻，您会建议做乙状结肠镜吗？,临床情景 某男，60岁 股静脉血栓形成，手术取栓后 肺部感染 腹泻数天,抗生素相关腹泻最常见病原体？ 白色念珠菌 金葡菌 绿脓杆菌 艰难梭菌 志贺菌 沙门菌 嗜盐弧菌,2019/4/21,Dr.HU Bijie,35,2019/4/21,Dr.HU Bijie,36,艰难梭菌相关腹泻的诊断试验,2019/4/
15、21,Dr.HU Bijie,37,艰难梭菌至少产生两种毒素,A毒素：为肠毒素，可导致肠道组织损伤 B毒素：对许多组织细胞具有很强的毒性,法国生物梅里埃公司: Mini VIDAS 艰难梭菌A & B毒素检测试剂,2019/4/21,Dr.HU Bijie,38,2019/4/21,Dr.HU Bijie,39,2019/4/21,Dr.HU Bijie,40,2019/4/21,Dr.HU Bijie,41,2019/4/21,Dr.HU Bijie,42,2019/4/21,Dr.HU Bijie,43,2019/4/21,Dr.HU Bijie,44,谷氨酸脱氢酶,2019/4/21,D
16、r.HU Bijie,45,2019/4/21,Dr.HU Bijie,46,2019/4/21,Dr.HU Bijie,47,2019/4/21,Dr.HU Bijie,48,2019/4/21,Dr.HU Bijie,49,Diagnosis: What is the best testing strategy to diagnose CDI in the clinical laboratory and what are acceptable options?,Stool culture is the most sensitive test and is essential for epidemiological studies (A-II). Repeat testing during the same episode of diarrhea is of limited value and should be discouraged (B-II). Enzyme immunoassay (EIA) testing for C. difcile toxin
