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1、肝脏病常用的实验室检测,第一节 肝脏的基本功能 一、肝脏的代谢功能 90%血浆蛋白、全部白蛋白，血糖、肝糖原;脂类、维生素、激素 二、肝脏的生物转化作用：解毒 三、肝脏的分泌与排泄功能:胆汁,肝脏合成与分泌的主要蛋白,主要在肝脏代谢的激素,肝病常用实验室检查 1协助诊断肝脏疾病，了解其损害程度，转归和预后； 2确诊和鉴别黄疸性质； 3探测全身疾病（如传染病、寄生虫、心、肾、胃、内分泌等）对肝脏的影响。,局限性和片面性 1肝脏有较强的贮备力和代偿力； 2肝功能检查缺乏特异性； 3肝功能检查影响因素多：方法、仪器、试剂、温度、责任心及技术。,检查分类包括的内容极为广泛，但一般肝功能检查主指四个方面
2、： 1、胆红素代谢：血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、尿二胆等； 2、蛋白质代谢：血清蛋白质及A/G比值、血清蛋白电泳、浊度试验、血氨测定等；,3、酶代谢：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等； 4、免疫功能：两对半和乙肝免疫复合物测定等。,第二节 蛋白质代谢检查 血浆蛋白包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、少量核蛋白及粘蛋白。除-球蛋白外余均由肝实质细胞合成，而-球蛋白是由免疫系统所合成。,常用蛋白代谢检查分三类： 1、直接测定蛋白含量： 蛋白定量，蛋白电泳； 2、间接测定蛋白量与质： 胶体稳定性试验； 3、测定代谢产物：NPN、BUN,血
3、清蛋白测定 主要是测定白蛋白和球蛋白，包括蛋白 定量测定和蛋白电泳。 参考值： 总蛋白（6080）g/L 白蛋白（4055）g/L 球蛋白（2030）g/L 白/球 1.52.5：1,1球蛋白： ,2球蛋白： 2 p ,球蛋白： 3， 2 -m Fg,球蛋白： Ig(IgM,IgA,IgG) CRP,意 义： 1、血清总蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分减少血液浓缩，如严重脱水、休克、饮水 不足、肾上腺皮质功能减退等,2、白蛋白降低：摄入不足、消耗增加、异常丢失、合成障碍等： 正常人肝细胞内质每天制造白蛋白（120200）mg/L/kg (1114.7g/ 天)。肝脏合成白蛋白的速率是限速性的
4、，仅在体内丢失或破坏情况下，合成速率才会增加。,因白蛋白半寿期较长（712）天急性肝坏死时其降低常于1周之后急性轻型肝炎呈中度减少，病程较长的重症肝炎，可明显降低，随病程发展呈进行性降低，示预后不良。白蛋白减少是肝硬化的指征。,3、血清总蛋白及球蛋白增高：慢性肝脏疾病、M球蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症 4、血清球蛋白浓度降低：合成减少，如生理性、免疫功能抑制、先天性低球蛋白血症。 5、A/G倒置, 1-抗胰蛋白酶AAT, 1抗胰蛋白酶是一种糖蛋白。含糖10%20%，主要由肝脏合成。它是血清中最主要的蛋白酶抑制剂，对凝血酶、尿激酶等其他酶也有抑制作用；也是一种急性时相反应蛋白。 1.AAT
5、缺陷与肝病 2.AAT缺陷与其它疾病,铜蓝蛋白Cp,铜蓝蛋白又称铜氧化酶，是一种含铜的 2糖蛋白，为一个单链多肽，每分子含6-7个铜原子，由于含铜而呈蓝色。 其作用为调节铜在机体各个部位的分布、合成含铜的酶蛋白，有着抗氧化剂的作用，并具有氧化酶活性。一般认为铜蓝蛋白由肝脏合成，一部分由胆道排泄。 铜蓝蛋白测定对某些肝、胆、肾等疾病的诊断有一定意义。 主要作为Wilson病的辅助诊断,血清蛋白电泳： 1：肝炎时常增加，与白蛋白呈负相关；肝硬化、肝坏死减少；肝癌时显著上升。 2：病毒肝炎初期增加，重肝降低。增高多见急性血吸虫病、肝脓肿、肝癌、胆汁淤积和血脂增高等。,：增高见于胆汁淤积，肝细胞严重损
6、害时降低。 ：所有见于肝胆病都增高，明显增高见慢活肝、肝硬变。增高常见于各种感染，结缔组织病和肿瘤。单株增多，即出现M蛋白，见于多发性BM瘤和巨球蛋白血症。,血清前清蛋白测定PAB 它是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，并能运输维生素A。电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。 前白蛋白在肝脏合成，其半衰期短（约2天)，比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。,降低：营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤、肝胆系统疾病 急性肝炎 PAB无下降 慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎 PAB平均下降 50% 慢性肝炎的监测PAB PAB正常 预后较好 PAB持续降
7、低 预后较差 肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能 升高：Hodgkin病,血浆凝血因子测定： PT、APTT、TT、HPT、AT-III 肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。 血浆凝血酶原时间（PT）延长 I、II、V、VII、X 缺乏 活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏,血氨测定,肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，氨在神经系统积聚，引起肝性脑病。 增高：生理性-高蛋白饮食、运动后 病理性-严重肝损害、上消化道出血等 降低：低蛋白饮食、贫血,血氨增高引起肝性脑病的机制
8、,肝性脑病各期特点,脂类代谢检查： 1、血清胆固醇和胆固醇酯测定：当肝细胞受损，LCAT酶合成减少，血中胆固醇酯减少 2、阻塞性酯蛋白X测定： LP-X是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时出现在血中的异常脂蛋白，在电泳中与其它脂蛋白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。,当胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒酯蛋白，为LP-X LP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率80% LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型，肝外性阻塞时高于肝内性阻塞，恶性阻塞高于良性阻塞。,胆红素代谢检查 代 谢 1、胆红素来源
9、： 衰老死亡红细胞，占0.800.90； 原位溶血（无效红细胞生成），0.150.20； 组织中含铁卟啉为辅基的血色蛋白：肌红蛋白、非血红蛋白正铁血红素。,血清胆红素测定 凡胆红素产生过多，肝细胞对其摄取、结合、排泄过程障碍或肝外胆道梗阻均可导致血清胆红素升高。当其2mg/dL，临床上出现黄疸。 总胆红素（3.417.1）mol/L 结合胆红素（0-6.8）mol/L 未结合胆红素=总-结,总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度,隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L 轻度黄疸 34.2-171 umol/L 中度黄疸 171-342 umol/L 重度黄疸 342 umol/L,溶血性黄疸,主
10、要是红细胞本身的内在缺陷或红细胞受外源性因素损伤,使红细胞遭到大量破坏,释放出大量的血红蛋白,致使血浆中非脂型胆红素含量增多,超过肝细胞的处理能力则出现黄疸。另外,脾脏机能亢进时,使红细胞破坏，由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血，缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能、使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。,肝细胞性黄疸,是由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素(UCB)潴留于血中，而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素(UCB)转变为结合胆红
11、素(CB)，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致使结合胆红素(CB)不能正常地排入细小胆管而反流入血，结果发生黄疸，其中以结合胆红素(CB)增高为主。亦可因肝细胞肿胀，汇管自渗出性病变与水肿以及削胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻，而返流进入血循环中，致血中结合胆红素(CB)增加而出现黄疸。,胆汁淤积性黄疸,肝窦基侧膜和毛细胆管膜改变；细胞骨架改变；胆汁分泌调节异常；细胞旁的通透性增加；毛细胆管和肝内胆管阻塞。结果胆道阻塞，阻塞上方胆道压力不断增高，胆管扩大，胆小管及毛细胆管破裂，胆汁中结合胆红素反流入体循环中，出现黄疸。见于各种肝病及肝内阻塞。,尿内胆红素检查 未结合胆红素不能透过肾小球屏障，尿
12、中无未结合胆红素，当血中结合胆红素34mmol/L超过肾阈，尿液中出现BIL。 参考值：阴性 意义：胆汁排泄受阻、肝细胞损害、黄疸鉴别诊断,尿中尿胆原检查UBG 弱阳性 尿胆原增多：肝细胞受损、溶血、内出血 尿胆原减少、缺如：胆道梗阻、新生儿及长期使用抗生素者,三种黄疸的鉴别,胆汁酸BA代谢检查 BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。,胆汁酸肝肠循环,胆汁酸的功能,促进脂类消化 促进脂类吸收 抑制胆固醇从胆汁中析出沉淀,游离型胆汁酸,结合型胆汁酸
13、,胆汁酸的肠肝循环,各种游离胆汁酸的结构,初级胆汁酸（肝细胞）,初级游离胆汁酸 初级结合胆汁酸 （甘氨酸/牛磺酸）,胆酸 鹅脱氧胆酸 甘氨酸胆酸 牛磺酸胆酸 甘氨酸鹅脱氧胆酸 牛磺酸鹅脱氧胆酸,次级胆汁酸（肠道）,次级游离胆汁酸 次级结合胆汁酸 （甘氨酸/牛磺酸）,脱氧胆酸 石胆酸 甘氨脱氧胆酸 牛磺脱氧胆酸 甘氨酸石胆酸 牛磺酸石胆酸,增高：肝细胞损害、胆道梗阻、门脉分流、进食 肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA 显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。,摄取、排泄功能检查,靛青绿滞留率试验ICG 靛青绿ICG是一种感光染料，进入血液后，90%
14、被肝细胞摄取，再从胆道排出，不进行肠肝循环，也不由肾排出。 其清除率主要取决于肝血流量、正常肝细胞数量，及胆道排泄的通畅程度。,临床意义,对病毒性肝炎的早期诊断、治疗后病情的观察及预后的判断有一定的意义。 1.ICG滞留率增加：在肝脏病时，无论是肝实质性损伤或肝间质细胞增生、滞留均有增高，尤其肝硬变时明显增高。 2.先天性黄疸鉴别诊断。 3.手术前肝脏功能储备功能评估,利多卡因代谢试验,利多卡因试验是主要反映肝脏代谢的肝功能定量试验。 利多卡因主要在肝脏内代谢，代谢迅速，约90%经肝细胞色素P-450系统去烷基化作用后产生单乙基甘氨酸二甲苯胺(MEGX)，主要经肾脏排出。 健康人的利多卡因清除
15、率主要取决于肝血流量。MEGX试验反映了肝细胞色素P-450的活力。肝病病人其代谢率较慢，MEGX试验可直接反映肝细胞的功能。,血清酶学检查 （一）血清转氨酶测定 又称氨基移换酶，能催化-氨基酸上的氨基转移到-酮酸的酮基位置上，产生新的-酮酸及新的氨基酸。 体内活力最强的有两种：,ALT：肝肾心肌肉， 主分布在肝细胞浆中。 AST ：心肝肌肉肾， 60%在肝细胞浆中。40%在线粒体中。肝等脏器坏死或受损，或胆道梗阻时血中转氨酶升高。,参考值： ALT 40U/L(37) AST 45U/L(37) ALT/AST1,意义： 肝脏病：毒肝黄疸出现前最早出现的异常指标，黄疸阳性率100%，无黄疸8
16、0%。此外血吸虫、阿米巴、肝癌、脂肪肝、中毒肝、酒精性肝病、药物性肝炎均可增高。,胆道阻塞：逆流上行，引起肝细胞损害，酶升高，一般400u。 其它急性胰腺炎、消化性溃疡、全身感染、传单、创伤、严重灼伤等都可使酶升高。,胆酶分离现象 （enzyme bilirubin separate）,急性重症肝炎早期病人ALT明显升高，随着肝细胞广泛坏死，转氨酶合成和释放减少，而血清胆红素进行性升高。,肝体积显著缩小（以左叶明显），被膜皱缩。,肝体积显著缩小，尤以左叶为著，表面被膜皱缩,慢性肝炎,慢性迁延性肝炎：坏死局限于肝小叶，100400U/L。 慢性活动性肝炎：桥连坏死，Rf的35倍，AST/ALT1.0，如m-AST
