糖尿病急性并症2012

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1、糖尿病急性并发症,2,内 容,3,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),DKA是糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征 临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 1型糖尿病有发生DKA的倾向；2 型糖尿病亦可发生,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,4,DKA的发病机理,5,DKA的实验室检查,尿糖、尿酮阳性或强阳性 血酮体 增高，多在4.8 mmolL 以上 如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒 血糖升高 一般在16.733.3 mmolL 超过33.3mm

2、olL 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍 血钾 在治疗前高低不定 血尿素氮和肌酐 轻中度升高，一般为肾前性,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,6,DKA的诊断,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,7,不同严重程度DKA的定义,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,8,减少误诊、漏诊，以及及时正确的诊断 是DKA抢救成功的关键,糖尿病酮症酸中毒是内科急危重症之一， 由于临床表现不一，且常被诱因所掩盖， 加之部分患者既往无糖尿病病史， 发病急、症状重， 易造成误诊和漏诊,赵新卫等.中国误诊学杂志 2007,7(30): 7359-7360. 孟繁东.临床误诊误治2009, 22:63-

3、64.,9,DKA的临床表现,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,10,DKA的常见诱因,急性感染：最常见 胰岛素不适当减量或突然中断治疗； 饮食不当； 胃肠疾病； 脑卒中； 心肌梗死； 创伤； 手术； 妊娠、分娩； 精神刺激等,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,11,病例分享 以腹痛为首要表现的DKA,12,以腹痛为首要表现的DKA特点,赵新卫等.中国误诊学杂志 2007,7(30): 7359-7360.,13,误诊情况,赵新卫等.中国误诊学杂志 2007,7(30): 7359-7360.,14,病例摘要,孟繁东.临床误诊误治2009, 22:63-64.,15,病例摘要（续）,孟

4、繁东.临床误诊误治2009, 22:63-64.,16,病例启示,孟繁东.临床误诊误治2009, 22:63-64.,17,病例启示（续）,孟繁东.临床误诊误治2009, 22:63-64.,18,互动问题,刘建民等.中华内分泌代谢杂志 2003, 19 (6):505-508.,19,DKA发生腹痛的原因,赵新卫等.中国误诊学杂志 2007,7(30): 7359-7360.,20,如何降低 以腹痛为首要表现的DKA的误诊率,赵新卫等.中国误诊学杂志 2007,7(30): 7359-7360.,21,病例分享 以急性左心衰为首要表现的DKA,22,病例摘要,男，42岁。心悸、胸闷、呼吸困难

5、难2 h就诊于急诊科。 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。 患者于2 h前与他人闲聊时突发心悸、胸闷、呼吸困难，无心前区疼痛及放射痛，无咳嗽、咳痰 查体 T37.0，P 138次/min，R 36次/min，BP 110/70 mm Hg,神志清，精神差，面色苍白，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性谚音，HR 138次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛 双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力均正常，病理体征未引出。 入院后初步诊断：急性左心衰,林蓉香.中国误诊学杂志 2008, 8 (27): 6782-6783.,23,病例摘要（续）,治疗 吸氧(双腔鼻导管)

6、持续心电监护 静脉点滴氨茶碱(葡萄糖配制) 静脉注射速尿、西地兰 检查 床边心电图示：窦性心律，HR 132次/分，电轴无偏，T波轻度改变 床边胸片未见异常。,病情进展及后续检查和治疗 经以上处理约30 分，患者症状无缓解，自诉呼吸困难越加严重，同时伴腹胀、腹痛 再次静脉注射速尿(20 mg)、西地兰(0.2 mg) 行床边B超：肝、胆、脾、双肾未见异常，胰腺因气体干扰显示不清。 患者症状无丝毫改善，且呼吸困难越加严重，同时出现恶心、呕吐、口渴,林蓉香.中国误诊学杂志 2008, 8 (27): 6782-6783.,24,病例摘要（续）,检查和治疗 急检快速血糖为33.6 mmol/I 急查

7、血气分析：pH 7.128，PC02 3 mm Hg，PO280mm Hg，BE：2，HC03-：3 mmolL，S02：92； 尿常规：葡萄糖(+)，酮体(+)，蛋白(+) 诊断：糖尿病酮症酸中毒 治疗改变 快速补液，静脉及皮下应用短效胰岛素，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱,病情改变 患者症状改善、呼吸平稳、血糖下降、酸中毒逐渐纠正，转人普通病房进一步诊治。 病例启示 对原因不明的呼吸困难、腹痛、恶心、呕吐等。应常规进行血糖测定 及时进行尿酮体等相关检查,林蓉香.中国误诊学杂志 2008, 8 (27): 6782-6783.,25,减少误诊漏诊的建议,苏会璇.中国误诊学杂志 2003, 3 (

8、10): 1484.,26,DKA的治疗,单有酮症者 仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失 DKA应按以下方法积极治疗。 胰岛素控制血糖，纠正酸中毒 补液 纠正电解质紊乱和酸中毒 去除诱因和治疗并发症,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,27,胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,28,补液：注意个体化,1.中国2型糖尿病防治指南,2010版. 2.内科学（第7版）.人民卫生出版社,2008.,29,纠正电解质紊乱和酸中毒,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,30,去除诱因和治疗并发症,诱因和并发症都需要治疗，如 休克 心力衰竭和心律失常 脑水肿 肾衰竭等,中国2型糖尿病防

9、治指南,2010版.,31,酮症纠正后的糖尿病治疗,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,32,酮症倾向的2糖尿病治疗,李春君等. 中国糖尿病杂志 2007, 15 (11): 676-677.,33,酮症倾向的2型糖尿病研究发现,1. Mauvais Jarvis F et al. Diabetes 2004, 53: 645653 2.李春君等. 中国糖尿病杂志 2007, 15 (11): 676-677.,34,DKA的预防,1.中国2型糖尿病防治指南,2010版. 2. 张红杰等. 中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 272-277.,35,内 容,36,高血糖高渗透压综合征

10、(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS),HHS是糖尿病的严重急性并发症之一 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征 HHS 的发生率低于DKA，且多见于老年2 型糖尿病人 HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上 抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,37,HHS的临床表现,中国2型糖尿病防治指南,2010版. 内科学（第7版）.人民卫生出版社,2008.,38,HHS的实验室检查,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,39,HH

11、S的诊断,HHS 的实验室诊断参考标准是 血糖33.3 mmol/L 有效血浆渗透压320mOsm/L 血清碳酸氢根15 mmol/L，或动脉血PH7.30 尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,40,及时正确的诊断是HHS抢救成功的关键,HHS多发于老年人，病情危急，死亡率高， 及时正确地诊断和处理 是挽救生命的关键。 但本症大多因意识障碍而就诊，常被误诊,41,HHS的诱因,HHS的常见诱因为下述几种情况，需注意避免；在诊治病人时也需考虑 使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物 水摄入不足或失水 透析治疗 静脉高营养疗法 病程早期误诊输入大量葡

12、萄糖或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发或使病情恶化,内科学（第7版）.人民卫生出版社,2008.,42,病例分享 误诊为脑血管疾病的HHS,43,病情摘要,病史 男，69岁。 3天前感全身疲乏，在当地医院静脉滴注白蛋白后，逐渐加重，出现意识模糊、左侧肢体无力、失语，转诊我院。 既往有原发性高血压、脑出血及糖尿病史。,查体 血压18.7/12 kPa，昏睡，呼吸深大，双肺闻及湿性罗音，心率80/min，律不齐；左侧肢体轻度瘫痪，四肢肌张力减弱，巴宾斯基征阴性。 检查 颅脑CT示：腔隙性脑梗死。 诊断：缺血性中风,黄敬泽等. 临床误诊误治 1999, 12(5).,44,病情摘要（续）,治疗 甘露醇

13、、呋塞米、白蛋白 进一步检查 尿糖( +)，尿酮体(+)； 血糖52.32 mmol/L， 血钠150.4 mmol/L，血钾4.1 mmol/L，尿素氮(BUN)24.68 mmol/L，二氧化碳结合力(CO2-CP)16.4 mmol/L， 血浆渗透压361.32mmol/L 修正诊断 高血糖高渗透压综合征（HHS）,治疗及病情变化 静脉滴注0.9%氯化钠加普通胰岛素4 IU/h，待血糖降至16.7 mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素(23 g葡萄糖加入胰岛素1 IU)静脉滴注 同时积极抗感染 8小时后意识转清，左侧肢体肌力恢复正常，能自行进食，改胰岛素皮下注射 当日共补液5 000 m

14、l(鼻饲3 200 ml、静脉输液1 800 ml) 次日复查颅脑CT未见梗死灶,黄敬泽等. 临床误诊误治 1999, 12(5).,45,病例启示,黄敬泽等. 临床误诊误治 1999, 12(5).,46,病例分享 以癫痫为首发症状的老年HHS,47,病例摘要,女，87岁。 因反复突发四肢抽搐伴意识不清2小时急诊收入院。 2小时前无明显诱因出现间断全身抽搐5次，每次持续57分钟后能自行缓解，伴意识障碍、大小便失禁，无牙关紧闭、口吐白沫等， 在当地医院就诊，门诊给予地西泮10 mg肌内注射，症状未见缓解，遂来我院就诊 门诊以“癫痫持续状态”急诊收入院。,查体 体温37，脉搏84/分，呼吸24/

15、分，血压130/85 mmHg。 意识不清，呼之不应，查体不合作。左侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，右侧瞳孔呈椭圆形，对光反射灵敏。 心肺听诊均未闻及异常。腹部膨隆，移动性浊音(+)。 足趾关节先天畸形。 检查 脑CT检查未见异常密度灶。,李文华等.临床误诊误治2008, 21 (10): 95.,48,病例摘要（续）,治疗 吸氧、20甘露醇脱水、脑细胞保护剂及地西泮、苯巴比妥钠等治疗3小时， 仍反复癫痫样发作。 请内分泌科医师会诊，急查 血糖43.5 mmol/L； 尿糖(3+)，尿蛋白、酮体均(一)； 血钾5.1 mmol/L，钠136.0 mmol/L，氯102.0 mmol/L；尿素氮2

16、5.0 mmol/L， 血浆渗透压350.7 mmol/L。,临床诊断：HHS 病情变化 胰岛素降糖、补液及对症治疗， 治疗后16小时抽搐停止发作， 复查随机血糖9.8 mmol/L，血钾2.9 mmol/L、钠134.0 mmol/L、氯102.0 mmol/L，尿素23.5 mmol/L， 血浆渗透压307.1 mmol/L； 尿糖(+)，酮体(一)。 入院第3天病情好转出院。,李文华等.临床误诊误治2008, 21 (10): 95.,49,病例启示,李文华等.临床误诊误治2008, 21 (10): 95.,50,病例分享 以急腹症为主要表现的HHS,51,病例摘要,病史 男，20岁。因转移性右下腹痛2小时，以“ 急性阑尾炎”入院。 查体 体温36.8 ，脉搏92次/分 。 面色苍白，口唇发绀，定向力障碍，偏盲及癫样抽搐。肺部听诊正常，心率92次/分，弱而无力，无杂音。脐周压痛，反跳痛 神经反射弱,检查 血白细胞11.2109/L， 尿常规：酮体（），糖