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1、瑞芬太尼麻醉用于心脏手术 全国多中心临床研究,北京阜外医院 北京安贞医院 上海中山医院 武汉协和医院 四军大西京医院 山东省立医院,前言,瑞芬太尼是一直接作用于阿片受体的阿片类药物，96年开始复合其他静脉麻醉药用于心脏手术的麻醉,瑞芬太尼的药理,瑞芬太尼为阿片受体的激动剂，起效快，可迅速达峰效应。作用持续时间短，其作用可被纳洛酮拮抗 瑞芬太尼镇痛效应与芬太尼相似或略强于芬太尼，效价比约为11.3:1 化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受病人体内拟胆碱酯酶的影响。大剂量应用也不会延长作用时间,瑞芬太尼的药理,镇痛作用消失快，最大镇痛效果为13min。快分布半衰期为1
2、min，慢分布半衰期为6min，最终清除半衰期为10-20min，有效生物半衰期为3-10min 剂量在0.0625g/kg-20g/kg之间，镇痛作用呈剂量依赖性。副作用亦呈剂量依赖性 血脑平衡时间约11min，药效与血药浓度相关。药物在体内快速分布和清除，与给药持续时间无关,瑞芬太尼的药理,严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑制作用明显 性别和体重不影响药代动力学 随年龄增长，清除和分布容积下降，作用效能增强,瑞芬太尼 对吸入麻醉药MAC的影响,对吸入麻醉药MAC的影响符合剂量效应或浓度效应曲线 降低安氟醚MAC，与剂量相关，最大可降低65%，与芬太尼的封顶效应相同 血药浓度032ng
3、/ml，异氟醚MAC呈对数降低，并受年龄影响。全血浓度1.3ng/ml，异氟醚MAC下降50%。812ng/ml达封顶效应，MAC下降85%,瑞芬太尼血流动力学,异氟醚、N2O复合麻醉，瑞芬太尼5g/kg出现剂量依赖性血压下降，心率减慢 全麻病人瑞芬太尼大于2g/kg，心率减慢的病人超过20%,瑞米芬太尼 复合异丙酚时的ED50和EC50,异丙酚血浆浓度1g/ml( 44g/kg/min)，瑞芬太尼EC50为14.3ng/ml(0.44g/kg/min) 异丙酚血浆浓度4g/ml(200g/kg/min)，瑞芬太尼EC50为1.4ng/ml(0.07g/kg/min),瑞芬太尼血流动力学,单次
4、小剂量（0.30.5g/kg）注射瑞芬太尼一般不发生心动过缓和低血压 血流动力学变化的机理最可能为中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓,瑞芬太尼麻醉中的应用,50%的病人意识消失的中位数剂量为12g/kg 低于5g/kg不能使病人意识消失 麻醉诱导的最小剂量，也有40的病人出现肌肉强直。不适于单独麻醉诱导,瑞芬太尼麻醉中的应用,N2O 66复合瑞芬太尼0.05g/kg/min可抑制50%病人对插管和切皮的体动和血流动力学反应。强烈外科刺激需0.6g/kg/min 瑞芬太尼静注1g/kg后继以1g/kg/min输注，3min后给异丙酚0.51mg/kg，无明显气管插管反应，但15%病人出现低血压,
5、瑞芬太尼麻醉中的应用,复合N2O 66%，0.31g/kg/min可有效地防止外科刺激的血流动力学反应 0.250.4g/kg/min复合异丙酚75g/kg/min可提供良好的血流动力学及麻醉后快速恢复 13g/kg/min复合异丙酚50g/kg/min可有效抑制心脏外科切皮、锯胸骨和主动脉插管等刺激的反应,全国多中心临床研究,方案,研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者 研究方法 采用随机、开放的设计方案，每例病人瑞米芬太尼用量不超过10mg,方案,麻醉前用药，推荐方案 (1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定10mg口服，术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg
6、）肌注 (2)冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定10mg及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注 麻醉诱导： 咪唑安定0.03-0.1mg/kg，瑞芬太尼5-20g/kg,方案,麻醉维持： 手术开始前至少10min持续静注瑞芬太尼。每例病人瑞芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。瑞芬太尼总量不超过10mg。体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，间隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安定总量不得超过0.1mg/kg3次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过1%(特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量推荐为1.0L/
7、min,方案,治疗过程 （1）第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验药物 （2）第二阶段: 术中治疗期 积极术前准备，选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第三阶段:术后恢复期 术后细心观察血流动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与瑞芬太尼有关的其它反应,方案,评价指标: (1)血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术中，及气管拔管前、后的各项指标 (2)血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的各项指标 (3)围术期血管活性药物的用量 (4)术后清醒时间和气管拔管时间 伴随治疗: 详细
8、记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等,入选标准,慢性瓣膜性心脏病患者 (1)1855岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患者 (2)根据1998年11月3日美国Circulation发表的关于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease）指定的标准 (3)患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与
9、体征) (4)超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左心室射血分数（LVEF）50%，左心室舒张末期直径70mm，心胸比0.70,入选标准,冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 1870岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证实为冠状动脉内狭窄60%或左主干严重病变，均有典型心绞痛或心肌梗塞病史 拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 左心室射血分数（LVEF）40%，左心室舒张末期直径65mm，心胸比0.65,排除标准,超声心动图及胸片检查示：冠心病患者左室射血分数（LVEF）40%，左心室舒张末期直径(LVEDD)65mm，心胸比0.65。瓣膜性心脏病患者LVEF50%，LVE
10、DD70mm，心胸比0.70 既往有心脏手术史 感染性心内膜炎所致瓣膜病变 重要脏器功能严重受损 凝血功能异常 严重室性心律失常 哺乳及妊娠妇女 精神或法律上的残疾患者 伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤 近三个月内有过试验采血者 有严重过敏史者,结 果,300例受试病人中瓣膜病人160例，搭桥病人140例。两组病人术前心功能分级无显著差异,结果,术前一般情况 瓣膜组 搭桥组 年龄 (y) 45.44 11.28 68.47 47.32 身高 (cm) 162.89 16.19 167.00 8.34 体重(Kg) 59.43 10.97 72.05 11.96 LVEDD(
11、mm) 52.36 11.52 48.53 9.05 LVEF(%) 59.61 7.06 76.50 83.26,结 果,麻醉诱导瑞芬太尼用量,瓣膜组血流动力学变化,麻醉诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压均较诱导前显著性下降（p0.05）；切皮至锯胸骨期间较切皮前血压升高（p0.05），但仍低于诱导前水平 术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平 心率诱导后明显减慢(P0.01)；转流后心率增快（P0.01）；气管插管后、切皮、锯胸骨后较切皮前心率增快，但与诱导前无显著差异,搭桥组血流动力学变化,诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均较诱导前降低（p0.05）；气管插管、切皮、锯胸骨
12、血压有轻度回升，但均低于诱导前水平 术中收缩压、舒张压、平均动脉压轻度低于诱导前水平 心率诱导后至手术开始减慢有统计学意义（p0.05）；停机后心率显著高于诱导前水平（p0.05） ，切皮、锯胸骨后心率增快；气管插管对心率无显著影响,冠脉搭桥组血流动力学变化,瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉搭桥的血流动力学效应,诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均较诱导前显著降低(p0.05)；切皮和锯胸骨强刺激后血压略升高，心率略增快，但均低于诱导前水平 术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平 心率诱导后至转流前减慢有统计学意义(p0.05)。转流后显著增快(p0.05),结果,术后恢复时间（小时）
13、 清醒时间 拔管时间,结果,搭桥组术中瑞芬太尼用量高于瓣膜组 术中输注范围约为0.050.8 g/kg/min。以手术开始至锯胸骨和关胸至手术结束期间用量较大 停机后瓣膜组约20%的病人应用了正性肌力药，15.9的病人应用了硝酸甘油。搭桥组约9的病人应用了正性肌力药物，40的病人应用了硝酸甘油,结果,未发现与瑞芬太尼相关的严重不良反应,总结,心脏瓣膜置换病人以瑞芬太尼6g/kg复合咪唑安定0.07mg/kg，CABG病人以瑞芬太尼7 g/kg复合咪唑安定0.08mg/kg可获得平稳的麻醉诱导和稳定的血流动力学 心脏瓣膜置换和CABG病人麻醉维持期在吸入麻醉药浓度不超过1%（新鲜气流量1.0L/min）的范围内，所需瑞米芬太尼剂量分别为0.05-0.6 g/kg/min和0.08-0.8 g/kg/min,结论,瑞芬太尼用于心脏手术血流动力学稳定，对气管插管、锯胸骨等强刺激反应轻微，可安全用于心脏手术,谢谢！,
