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1、风寒感冒和风热感冒 的诊断与合理用药,山东中医药大学 王诗源,【感冒概述】,一、定义 感冒是因感受风邪或时行疫毒，引起肺卫失和，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒发热、全身不适、脉浮为主要临床表现的一种外感疾病。,二、源流 （一）病名： 1.感冒一词首见于北宋仁斋直指方诸风：“感冒风邪，发热头痛、咳嗽声重，涕唾稠粘”。但此感冒为感受之意。 2.宋代以前无感冒病名，元代朱丹溪丹溪心法.头痛开始把感冒作为病名。 3.宋代陈无择三因极一病证方论叙伤风论：对伤风按六经辨证的专题论述，后世较少采用，但其伤风之病名一直沿用至今。,（二）病因病机,1、内经无感冒病名，但已有外感 风邪引起感冒的论述。如素问风
2、论：“风之伤人也，或为寒热。”,2、隋代巢元方诸病源候论提出“非时 之邪”致病之说“非其时而有其气，是以一 岁之中，病无长少，率相似者，此则时行 之气也。”,（三）治疗 1、东汉张仲景伤寒论论述中风、伤寒的治疗分别用桂枝汤、麻黄汤 2、丹溪心法提出基本治法：风寒宜辛温治疗，风热宜辛凉治疗。 3、北宋仁斋直指方诸风载参苏饮治疗感冒。,三、范围 包括西医指的普通感冒、流行性感冒以及其他病毒、细菌感染所引起的急性上呼吸道感染 。,【病因病机】,一、病因 （一）外感六淫之邪：以风邪为主，邪从 口鼻及皮毛入侵人体。 （二） 时行疫毒：天时疫疠之气从口鼻而入。,（三）正气不足：体虚、疲劳， 抗病能力差，加
3、之外感六淫之邪 或时行疫毒入侵人体。,二、病机 卫表失和，肺失宣肃 肺失宣肃鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽 外邪侵袭 卫表不和恶寒发热、头痛、全身不适,【诊断与鉴别诊断 】,一、诊断依据 1、病史：有寒温失宜、生活失调、起居不当、过度劳累及其他原因导致抗病能力下降等病史。 2、临床表现： 初起可出现鼻窍和卫表不和症状，表现为鼻咽部不适，恶风、恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏等症；继而出现发热、咳嗽、咽痛、肢体酸重等，或有胃肠道症状，纳差、腹泻、恶心呕吐，但以表症为主。,3、相关检查 血象：病毒性感冒可见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者有白细胞计数与中性粒细胞增多及核左移现象。 胸部X线检查：胸
4、片X线显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。 病毒和病毒抗原的测定。,二、鉴别诊断 普通感冒与时行感冒相鉴别 1、普通感冒多因外感六淫，以风邪为主，冬春季发病, 病情较轻,一般呈散发性，全身症状不重，多无传变； 2、时行感冒因感受时行疫毒而发病，四季皆可发生,有传染性和流行性，病情较重,全身症状明显，常可传变入里，继发或合并它病。,实行疫毒,MERS的全称是中东呼吸症候群冠状病毒感染症 甲型H1N1猪流感 H7N9禽流感 重症急性呼吸综合征（SARS）,H7N9禽流感，潜伏期一般为7天以内。患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰
5、，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。 重症急性呼吸综合征（SARS）潜伏期116天，常见为35天。起病急，以发热为首发症状，可有畏寒，体温常超过38，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程多为12周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻。起病37天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显。病情于1014天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸
6、道的继发感染。 媒体经常把MERS称为新SARS，中东呼吸综合征最常见的临床表现是发热、发热伴畏寒寒战、咳嗽、气短、肌肉酸痛。腹泻、恶心呕吐、腹痛等胃肠道表现也较为常见。,【辨证论治】,一、辨证要点 1辨虚实： 实证：形体壮实，正气未衰，病程短； 虚证：多素体虚弱，年老或大病后、病程长，缠绵难愈。,2、辨风寒感冒与风热感冒 风寒感冒： 恶寒重，发热轻，流清涕，吐痰清 稀色白，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。 风热感冒： 发热重，微恶风，咽痛，鼻流黄 涕，痰稠色黄，有汗，舌苔薄黄，边尖红， 脉浮数。,（二）治疗原则 治疗总则：解表达邪。 风寒辛温解表 风热辛凉解表 时行感冒多属风热重证，除辛凉解 表外，
7、清热解毒至为重要。,（三）分型论治,1.风寒束表 【临床表现】 主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼。 兼症：鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白 舌脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧,证机概要：风寒束表，卫阳被郁，腠理闭塞，肺 气失宣。 治疗原则：辛温解表，宣肺散寒。 代表方：荆防败毒散,加减运用： 风寒重证，恶寒甚者，加麻黄，桂枝 挟湿者，身热不扬，身重苔腻者，加 厚朴、陈皮、法夏、苍术或用羌活胜 湿汤加减，以祛风除湿。 兼气滞，症见胸闷呕恶者，用香苏散， 以理气疏肝。,2、风热犯表 临床表现 主症：身热，微恶风，汗出不畅，头昏 胀痛，目胀面赤 兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕 舌脉：舌苔薄白微黄
8、，脉浮数,证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表 失和，肺失清肃。 治疗原则：辛凉解表，清肺透邪。 代表方：银翘散加减,加减运用： 发热甚者，加黄芩、石膏、知母以加强清热。 头痛重者，加桑叶、菊花清利头目。 咽喉红肿疼痛酌配板蓝根、土牛膝、元参解毒利咽； 口渴重者，重用芦根，加花粉。 时行热毒症状明显，配大青叶、蒲公英、蚤休等清热解毒；,3、暑湿感冒 临床表现 主症：夏令发病，身热汗少，微恶风， 肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛。 兼症：心烦口渴，小便短赤，口粘，渴 不多饮，胸闷脘痞，泛恶。 舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。,证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。 治疗原则：清暑祛湿解表。 代表方：新加香
9、薷饮 加减运用： 暑热偏盛，烦渴者，加黄连、黄芩、山栀、荷叶、芦根以清暑泄热。 里湿偏重，口粘、胸闷泛恶、腹胀、便溏者，加藿香、苍术、法夏、陈皮和中化湿。 便短赤，加六一散、赤茯苓以清热利湿。,4、秋燥感冒 临床表现 主症：发热恶寒，头痛，鼻咽干燥，干咳无痰或 少痰。 兼症：恶寒发热，无汗，不渴，咳嗽少痰-凉燥 发热微恶风寒，少汗，咽干疼，干咳无痰温燥 凉燥舌质正常，脉浮不数 温燥舌边尖红， 脉浮数。,证机概要：燥邪袭表，卫表不和。 治疗原则：辛润祛燥。 代表方：凉燥杏苏散 温燥桑杏汤 加减运用： 凉燥若腠理闭塞较重，无汗身疼者，可 加防风、葱白增强透表之功。 温燥腠理闭塞较重，可加薄荷透表；
10、咽 喉红肿干疼者，可加玄参、射干清利咽喉。,5、气虚感冒 临床表现 主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身 楚，咳嗽，痰白。 兼症：咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒 言，反复易感。 舌象：舌质淡，苔薄白。 脉象：脉浮无力。,治疗原则：益气解表。 代表方：参苏饮。 加减运用： 凡气虚易感冒者，可常服玉屏风散，以增强肌表卫外功能。 表虚自汗出者，加黄芪、防风、浮小麦以益气固表。 若气虚较甚者，可加黄芪或用补中益气汤以益气升阳解表。,6、阴虚感冒 临床表现： 主症：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰； 兼症：口干咽燥，五心烦热。 舌脉：舌红少苔，脉细数。,治疗原则：滋阴解表。 代表方：加减葳蕤汤,加减运用 表
11、证较重，加荆芥、防风以祛风解表。 阴虚明显，心烦口渴甚者，加竹叶、天 花粉 以清热除烦，生津止渴。,【转归预后】,（一）感冒属轻浅之证，用药恰当即可全愈。 （二）风寒感冒，若治疗不当，可化热入里，出 现里热证。 （三）反复感冒，正气亏损，可由实转虚。,诊疗病例记录,2014年12月26日9：50 姓名：刘某 出生地：山东济南 性别：女 职业:学生 年龄：15岁 民族：汉族 婚况：未婚 主诉：恶寒发热2天 现病史：患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体温38.5-39.4，晚上服用布洛芬退热后，体温将至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加
12、服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4，为求进一步系统治疗，入我院病区。 现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。,入院体格检查：T 39.4，P 75次/min，R 23次/min，BP102/72mmHg。 患者青年女性。神志清，精神可，发育正常。营养良好，自主体检，检查合作。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。透露五官端正，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等，对光反射灵敏。耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫，咽部充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，双侧对
13、称，扣诊清音。听诊双肺可闻及哮鸣音。心率75次/分。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂合，腹软，未及包块，无压痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝肾区无叩痛，墨菲氏症（一），移动性（一）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.86109/L，淋巴细胞0.14109/L。 胸片示：两肺纹理增多。 ECG：正常。 入院诊断:西医诊断：上呼吸道感染 中医诊断：感冒（风寒感冒）,本病例临床特点： （1）有明显的外感风寒病因 （2）患者2天前因受凉，出现恶寒发热症状，体
14、温38.5-39.4，晚上服用布洛芬退热后，体温将至正常，并服用三九感冒冲剂等药物治疗，至夜间12点，体温回升至38度，又服用布洛芬胶囊退热，并加服阿莫西林片，第二天上午体温正常，但鼻塞，咳嗽，头疼等症状仍在，下午体温又升至38.4，前来就诊。现症见：发热，咳嗽，咳痰，痰白质稀量可，不易咯出，咽干咽痛，纳眠差，二便调。 （3）体温39.4；血常规示：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.86109/L，淋巴细胞0.14109/L。 根据上述特点，可诊断为感冒（风寒感冒）,治疗：治法：辛温解表，宣肺散寒。 方药：荆防败毒散。 荆芥12 防风10 麻黄12 杏仁15 白芷12 羌活12 薄荷12 炙甘草12 桔梗12 玄参12 麦冬12 射干15 牛蒡子12 赤芍15 丹皮12 三副，水煎服，日一剂 患者自述服药后，遍身汗出，体温正常，头身疼痛症解除，咳嗽，鼻塞流涕症状减轻，咽部充血疼痛症状明显好转。嘱其多饮热水。,
