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1、机 械 通 气,新疆医科大学一附院急救中心 张晓霞,常用的机械通气模式 高压报警处理,ICU中的机械通气,前瞻性研究 参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5%,ICU中的机械通气,人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1%,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,呼吸
2、机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复,机械通气的模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,呼吸模式介绍,如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气 优点 缺点,容量控制通气,Volume Control Ventilation (VCV)
3、,容量控制通气 参数的设置,参数 潮气量(ml)或分钟通气量(l/min) 吸气流速(l/min) 呼吸频率(b/min) PEEP (cmH2O) FiO2 (%) 吸呼比 吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%) 触发灵敏度,容量控制通气,其他名称 容量控制(VC, volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 间歇正压通气(IPPV, intermittent positive pressure ventilation）,容量控制通气：吸气的开始,2种方式： 呼吸机触发的吸气 患者触发A/C中的A,700 ml,-70,70 l/min,50
4、cmH2O,容量控制通气,压力,流量,容积,T,Assisted vs Controlled,Time (sec),Assisted,Controlled,Pressure (cmH20),吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O 流量触发(flow trigger) -1 to -3 lpm,吸气触发的方式 压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气,吸气触发的方式 压力触发,压力触发灵敏度的设置 指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例如 PEEP = 0 (10) Trig
5、ger sensitivity =- 2 即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,吸气的触发,关于触发的几点补充 压力触发 vs 流量触发 触发的假阳性 触发的假阴性 不要通过提高触发灵敏度来减少呼吸频率,吸气的进行,吸气的进行 Vt = flow x Tinsp,容量控制通气: 吸气的进行,p,t,f,t,容量控制通气: 吸气末暂停,P,t,F
6、low,t,容量控制通气: 吸气末暂停,肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡(时间常数较小) 慢反应肺泡(时间常数较大),R,C,r,c,容量控制通气: 吸气末暂停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFT during the Plateau Phase,容量控制通气: 吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一 床旁没有判定指标 缺乏统一设定标准 一般设置为呼吸周期的10 作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比,吸气的结束,正常结束 设置吸气时间或潮气量 异常结束 达气道压力
7、报警上限,容量控制通气: 吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量, 且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,容量控制通气: 呼气相,呼气相为自主过程 胸廓及肺的弹性回缩力 气道压力下降到PEEP水平,容量控制通气: 评价,优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单,缺点 气道压力不恒定 吸气力量 Raw, Crs, st 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗,容量控制通气: 吸气流速不足,患者吸气力量过大, 或吸气流速设置过低时, 吸气相气道压力降低 解决办法 增加吸气流速 改为定压通气模式,容量控制通气参数设置和观察参数,参数设置 一般：FiO2，PEEP，
8、trigger sensitivity 特殊：Vt，Ti or flow（三选二）；frequency；pause%; flow profile 观察项目 PIP Plat,压力控制通气,Pressure Control Ventilation (PCV),压力控制通气: 参数设置,如何开始吸气 呼吸机或患者触发 吸气如何进行 恒定压力 如何结束吸气 设置吸气时间,压力控制通气: 参数设置,如何开始吸气 呼吸机或患者触发,压力控制通气 吸气的进行,P,t,f,t,压力控制通气 吸气的进行,P,t,f,t,压力控制通气 吸气的进行,吸气上升时间 不同的呼吸机的PC含义可能不同，注意是指 PEEP
9、以上 还是包括PEEP 吸气时间不同，吸气末的流速不同,吸气上升时间,Insp rise time,100%,P,t,f,t,压力控制通气 吸气的进行,2,3,1,吸气末流速水平根据吸气时间有所不同 若吸气时间足够长, 吸气末流速可能达到0,P,t,t,f,压力控制通气 吸气的结束,a,b,I,UPL,P,t,t,f,压力控制通气 评价,优点 压力恒定 通气均一 峰流速可随患者吸气力量增加而增加 设置简单,缺点 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 Raw, Crs, st,压力控制通气参数设置和观察参数,参数设置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity 特殊：PC；fr
10、equency；压力上升时间；吸气时间 监测参数 Vt,压力支持通气,Pressure Support Ventilation (PSV),压力支持通气: 参数设置,如何开始吸气 患者触发 吸气如何进行 恒定压力 如何结束吸气 设置呼气触发灵敏度,压力支持通气,PEEP,PS above PEEP,压力,流量,容积,吸气的结束,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,呼气触发灵敏度,压力支持通气 评价,优点 气道压力恒定,缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率,压力支持通气参数设置和观察参数,参数设置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitiv
11、ity 特殊：PS；呼气触发灵敏度；压力上升时间； 监测参数 Vt,同步间歇指令通气及压力支持通气,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV),SIMV + PSV,Tb,Tm,Ts,Tb = SIMV breath cycle (includes Tm and Ts),Tm = Mandatory interval (reserved for a PIM breath),Ts = Spontaneous interval (VIM delivered if no PIM d
12、elivered during Tm),SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为 60 Preset SIMV-rate 每个SIMV周期包括两个部分: SIMV窗口: 指令通气或同步通气 自主呼吸窗口: 触发产生压力支持通气,SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV (VC) + PSV,P
13、ressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV + PSV 评价,优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善,缺点 模式复杂,SIMV+PS通气参数设置,参数设置 一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity 特殊：SIMV 频率: VC： PC: PS:,高压报警的处理,紧急情况? 需要立即复苏?,查看患者,紫绀? 胸廓是否运动? SaO2? 血流动力学?,气道高压,意义 气压伤 患者病情变化 通气不足,700 ml,-70,70 l/min,气道高压,压力,流量,容积,压力报警,问题的解决,患者的问题? 设备的问题?,患者或设备的问题?,物理学,A (PAW),B (PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性 +PEEP,不适当的设置,潮气量过大 吸气流量过高 吸气时间过短,不适当的设置,潮气量过大 吸气流量过高 PEEP过高,物理学,A (PAW),B (PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性 +PEEP,气道高压,阻力
