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1、护 理 伦 理,伦 理,“伦”：指人与人之间的关系 “理”：指道理和规则 “伦理”：作为一个概念的使用始于礼记.乐记 ，“乐者，通伦理者也”-安排有序为伦理。 伦理后被引申为：处理人与人之间的关系的道理和原则。现代汉语中，伦理具有两层意思：一是处理人与人之间的关系准则；二是道德理论的意思。,道德与伦理的关系,词源涵义：可视为异词同义，都指社会道德现象 科学角度：有区别 道德-指人们之间的实际的道德关系，更侧重于道德实践，包括道德规范、行为等；伦理-更侧重于道德理学，是道德现象的抽象概括，多用于讲道德作为一门学科来对待,安乐死的伦理问题,安乐死的概念： 来源于希腊语-无痛苦、幸福地死亡 基本含义
2、 死亡的状态：无痛苦地死亡 死亡的方法：无痛致死术（为结束不治之症等病人的痛苦所采取的）,安乐死的伦理问题,安乐死的形式 主动安乐死：指由医务人员或其他人采取措施结束病人的痛苦或加速死亡过程 被动安乐死：停止对病人采用一切医疗措施，任其自然死亡 安乐死的方法：均涉及到主动结束一个生命的问题 放弃治疗 自我执行 亲属执行 医务人员直接执行,安乐死支持者,主要从人权及生命质量与价值的观点出发。 其观点： 当死亡不可避免时，通过安乐死来结束病人的痛苦是一种人道的选择，每个人都有生及死的权利； 实施安乐死可以将有限的资源合理地应用到急需指出，是一种公益的选择； 人类的尊严是至高无上的，人可以选择有尊严
3、的死亡方式； 安乐死的推广是一种社会文明的标志，使人们重视自己生命质量的体现。,安乐死反对者,主要从生命神圣论及人道主义观点出发。 其观点： 生命是神圣的，任何人都有生的权利，安乐死是违背人道原则的； 安乐死是一种慈善杀人，义务工作者的职责是救死扶伤，变相杀人的安乐死属于违法犯罪行为； 安乐死对现在不可就治的疾病不去争取及攻克，势必影响生命科学和医学科学的发展，同时也可能使病人错过病情可能改善的机会。,人体实验的伦理问题,定义：以人为实验对象，用人为的方法，有控制地对受试者进行研究和观察的方法 分类 天然实验：是自然现象和战争、饥荒对人的实验 自体实验：实验者为了获取信息及反映，用自己身体来做
4、的实验。 志愿实验：是受试者在一定社会及经济目的支配下，自愿参加的实验。 强迫实验：是在一定的武力及政治压力下，不得不参加的实验。,人体实验的伦理问题,三层意义： 医学实验是否应该在人体上进行 人体实验开展的依据、方法、范围 规定人体实验应遵循的伦理规范及原则,人体实验的伦理问题,人体实验的道德原则 医学科学目的的原则：其目的是为了提高诊疗水平，以更好地维护和增进人民的健康 知情同意原则：必须取得受试者及其家属同意 维护受试者利益的原则：必须维护受试者的利益，不能为了科研而损害病人利益 实验对照原则：设置对照组以准确而客观地判定试验结果，消除片面性和主观性,11,手术病人的护理道德,普通手术的
5、护理道德要求 （一）手术前的护理道德要求 （二）手术中的护理道德要求 （三）手术后的护理道德要求,12,案例分析 36,李先生 71岁 急性阑尾炎 急疹手术 兄弟姐妹六人，由谁来签写手术同意书和麻醉同意书 字字重如泰山,13,手术危险性,1、麻醉意外 2、DIC 3、休克 4、病情特殊手术中断 5、重大脏器衰竭 6、术野变异粘莲剥离损伤周围组织 7、昏迷 8、死亡,14,术后并发症/后遗症,1、全身感染中毒 2、局部感染 3、瘘或疝 4、组织粘莲引起的后遗症 5、水电解质平衡失调,6、昏迷或植物人 7、DIC 8、休克或器官衰竭 9、功能丧失或障碍 10、死亡,15,麻醉可能发生的情况,1、麻
6、醉意外：喉痉挛、误吸、对麻醉的特异反应、呼吸抑制心跳骤停、全脊柱麻醉、截瘫等 2、麻醉中合并症：呛咳、误吸、喉及支气管痉挛、脊髓及神经根损伤、低血压、脑水肿、肺水肿等 3、麻醉后合并症：声门、喉水肿、声音嘶哑、感觉异常、硬膜外血肿或脓肿等,16,普通手术的护理道德要求,一个无论多大/多难/多小/多易的手术,对于病人来说,都是把自己托付给医生和护士,甚至把健康和生命都交给了医生和护士;他要付出多么大的努力,下多少次决心才做到. 你有过这样的经历吗? 如果有是谁为你下的决心? 谁为你在手术同意书和麻醉书上签的字? 你听他或她说过为你做主时的感受吗?,17,手术前的护理道德要求,1、对选择手术方案要
7、真正理解并认同,确定手术治疗是最佳方案,术前真正做到知情同意 2、确保病人对手术本身的利弊做到知情同意 3、帮助病人做好术前心理和生理准备 4、协调多方关系，确保手术前期的顺利,18,医疗机构管理条例33条规定,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时： 必须患者同意并签字 无法取得患者意见时，应取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施,19,医院工作制度中规定,实行手术前必须由病员家属或单位签定同意（体表手术可不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由
8、主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行,20,手术中的护理道德要求,21,手术后的护理道德要求,注意对病人进行心理护理,病人术后最关心的问题是“手术是否成功” 严格监护、减轻痛苦，及时解除疼痛与不适是术后3日内病人最需要的 帮助病人自我康复，一个称职的护士不是为病人做所有的护理，而是帮助病人能做到自我护理 做好出院的心理和知识准备,让谁先做手术？,接诊室同时来了三个急诊病人,医生说需要做手术,护士按接诊程序给病人做术前准备.但同手术室联系后,手术室告知只能去两个, 那么剩下的这个病人怎么办? 试着制定出护士的解决办法. 护士遇到了什么伦理学问题？,道德难题需同时满足3个标准： 意识到
9、存在不同的选择； 难在道德的实质，而非技术或护理判断上的不同结论； 不同的行动都是很现实的选择。 本案例中可以有三种方案，具体让谁留下来都有各自的理由,理论上说，对于类似于稀有卫生资源的分配情况的伦理学选择，是典型的生命伦理学问题，这里的手术室就可以看作是稀有卫生资源，在如何分配的问题上，一般是医学先用医学标准，在医学标准不能满足分配的情况下，采用伦理学标准.,处理原则,根据如下的几个原则： 回顾性原则 前瞻性原则 余年寿命原则 家庭角色原则 科研价值原则 经济原则,处理原则,回顾性原则：看不同的病人以前对社会贡献的大小， 前瞻性原则：看病人以后对社会的潜在的价值 余年寿命原则：是说这个资源给
10、了某个患者后生存的时间年限 家庭角色原则：依赖此患者生存的家庭人口数（即人口数多的，会优先考虑）,处理原则,科研价值原则：是看此病人是否具有科研上的特殊性 经济原则：是否能承担得起经济费用 现实中，这些原则之间很难权衡，不好计算。现实中一般是采取经济原则、先来后到原则等来决定病人的选择,案例2,一产妇剖宫产后第六天，医生看没什么问题，说周一可以出院。周日，其丈夫和婆婆与产妇商量后想周日那天出院回家，医生不在，其丈夫和护士商量能否先行回家，等周一再回来办出院手续，护士说不可以，说的得把钱结清。产妇丈夫说这是单位押的支票，不会欠医院钱的，而且已与有关部门通过电话证实。护士不让产妇走，便把孩子抱到了
11、另一个房间，产妇想抱回自己的孩子，护士不给，遂和护士争吵起来。,第一：这个案例中的护士做得不妥（即情感表达判断层次）。 第二：案例中的事实是：产妇和家属要求出院，没有正式的出院单，但产妇的身体状况问题不大。护士不同意出院，把产妇的孩子抱走。 第三：案例中涉及的关系有护患关系，其中包括护士与产妇的关系、护士与家属之间的关系、护士与新生儿之间的关系。,第四：案例中产生的伦理问题是护士是否应让产妇抱孩子出院？护士是否应抱走产妇的孩子，以此作为阻止其出院的手段？护士是否应与产妇争吵？是否存在不当监禁的问题？ 第五： 此矛盾的决定者是护士。 第六：护士此时应遵循的道德规范：满足患者的合理要求，尊重病人的
12、权利，保护患者免于不必要的伤害等。 第七，护士是否有其它解决途径？,解决途径,如果患者不会因为欠费的原因，在身体状况许可，并强烈要求回家情况下，尊重病人的决定是此时最符合病人利益的行为。 客观地说，产妇在没有开出出院单的情况下出院，确实不利于护士的管理。即便可以通过向护士长或值班医生请假的方式等能解决这个问题，只要有可能一般情况下护士都在心理上倾向于不愿意给自己找麻烦。 其他可供选择的方法：让医生与患者和家属协商，签定一份自己对自己行为负责的文件。,案例3,一麻痹性肠梗阻患儿，因不能进食而插了鼻饲管并行输液支持治疗。医师查房后口头医嘱：“有尿后给氯化钾10ml推入管内。”待患儿有尿后，护士执行
13、医嘱时未再追问，即将10%氯化钾10ml直接推入输液壶内，致使患儿心跳骤停，抢救无效死亡。 此医疗事故中护士的行为违背了哪些道德规范？,本案例中的护士应属于治疗班护士. 认真核对医嘱是首先考虑的道德要求。护士为医生把关体现在此，口头医嘱应提醒医生补上，作为正式医嘱，对不明确的有疑问的要与医生或护士沟通。,本案例中的护士不是有疑问，而是不知道这本身是错误的，这是护理知识上的欠缺，因为知识的欠缺而发生了差错事故本身说明了护士提高自身的技能不只是技术上的问题，更是伦理学的要求，因为护士的任何知识技能都是要应用到患者身上的，与患者的利益发生关系 护士没有将患者利益放在第一位. 本案例，若从追求责任角度
14、说，护士和医生都有责任。护士负主要刑事责任.,案例4,一位晚期癌症患者，并不知道自己患的是癌症且已濒于死亡，家属担心病人承受不了打击，决定不让患者知道实情。但患者非常焦虑，希望知道自己的病情，以便处理一些事情，并且表示不论病情如何，都已经有了心理准备，此时护士如何做?,案例是关于护士是否应该告诉患者其病情的问题，而解决这个问题的关键,主要从护士要真正了解患者角度进行分析和决策，做到尊重患者的权利，又不对患者造成伤害。要做到这一点，对护士来说，就是要了解和认识你的患者，以确定是否告诉患者实情，即与患者的价值观要一致。,价值观的组成，需满足如下条件 是在没有外界强迫的情况下的选择；是从众多选择中挑
15、选出来的；是深思熟虑后的选择；被赞许过，是自己珍爱的；曾向分人说明过；曾应用到自己的行动中；在自己的一生中重复使用过。护士需要与患者的沟通，了解他的价值观，以确定是否告诉患者实情。,处理方案,本案例可通过如下方式进行 首先提出问题：“什么时候一定要知道病情呢？你完全可以做自己的事情呀？” 目的是明确知道患者为什么一定要知道实情，病人是否意识到只有知道实情才能决定如何安排自己要做的事情。,处理方案,“你知道实情后，若是不好的结果，你会怎样呢？如果这样会影响你处理要做的事情，怎么办？” 以此来提示患者这样做的结果，患者心理可能难以承担，就说明刚才要求告知病情的请求不是他深思熟虑的结果，这要从保护患
16、者出发，可以使用善意的谎言。,如果确定患者确实知道这样做的后果，说明患者的要求满足“此选择是他深思熟虑的结果”、“是从众多选择中挑选出来的”这两条价值观的组成要素。由于某种原因其家属都反对告诉其实情，可以确证这一决定不是在他人的强迫下进行的。,如果发现患者的决定既是深思熟虑的结果，但又感觉不好，说明患者此时没有足够的心理承受力，要考虑暂缓提问，当然也暂缓决定是否告诉患者实情。如果患者回答他这样决定很满意，可继续沟通 .,“你以前也这样做过类似的决定吗？,若患者说，做过，并回答“这次还这样做”的话，说明患者的决定是理智的。可以考虑马上与患者交待实情，也可以稍缓几天，再观察一下。 若患者说，这是头一次这样做，并且不能保证这是自己一向的作风，护士不要马上急于得出结论，可询问他以前遇到类似的事情是怎样做的，来确定这样做是否冲动。若是冲动，一定要找借口延缓一段时间，再做决定.,
