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1、多种腹腔镜脾切除术式的设计与实施,许红兵 解放军总医院第二附属医院 肝胆外科，腔镜外科中心 北京 100091,前 言,国外研究结果表明，腹腔镜脾切除术（LS）与开腹脾切除术（OS）相比较，LS病人住院时间明显缩短，手术并发症亦少。 然而，LS手术费用较OS高出2.9倍，手术时间较OS长1.7倍，且主要适合于需切脾治疗的血液病者。,前 言,我院自1994年1月始，开展了LS的临床研究,旨在： 适应我国国情， 节省LS手术费用， 降低手术风险，缩短手术时间，拓宽手术应用范围。,在动物实验的基础上，于同年7月以来，先后根据不同病种设计并实施了5种LS术式。,前 言,本组7例，男2例，女5例，平均年
2、龄38.3岁（1547岁）。 均经病史、体检、B超、CT和/或DSA检查，直至手术及病理确诊。,1 资料和方法 11 一般资料,1 资料和方法 11 一般资料,脾多发囊肿伴轻度脾功能亢进1例； 门脉性肝硬化，门静脉高压症，巨脾继发脾功能亢进，食道胃底静脉曲张，腹水（少量），左卵巢囊肿1例； 球形红细胞增多症，溶血性贫血，原发性脾功能亢进1例； 脾毛细血管瘤1例； 脾脓肿1例； 脾组织细胞增生症1例； 原发性血小板减少性紫癜，胆囊结石伴慢性胆囊炎1例。,设计并实施的5种术式为： 经典LS. 手助腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术（HLMRPD）。 非气腹装置辅助的LS（GDLS）。 手助LS（HLS）
3、。 改良HLS（MHLS）。 注：对合并卵巢囊肿及胆囊结石者实施腹腔镜下的脾、卵巢囊肿及胆囊联合切除术。,1 资料和方法 12 方法,2 结 果,手术时间 平均120min（60240min） 术中出血 平均1000ml（501500ml）， 无手术并发症,2 结 果,术后疼痛轻，未用止痛剂； 切口无感染与脂肪液化，瘢痕较小； 恢复较快，手术当天可下床活动，术后第2d胃肠功能恢复，可进食。,2 结 果,术后引流管 平均每天引出50ml（20100ml）， 第3d 拔除 术后第7d切口拆线，痊愈出院,3 讨论 经典LS手术要点为：,病人体位头高足低，向右倾斜并左腰部垫高，以利脾脏显露；术者立于病
4、人两腿之间，便于操作。 不仅脾下极，且将脾中部亦预先游离，以利充分显露脾门。,3 讨论 经典LS手术要点为：,采用脾脏“抬起”法显露脾蒂，而不提拉或钳夹脾脏，以避免脾脏破损； 以上钛夹与电凝止血为主，断离脾蒂仅用美国外科公司产内镜组织钉合器（Endo GIA）1枚钉仓，从而节省了手术费用。 脾切除后，脾床放置乳胶管。,3 讨论 HLMRPD手术要点为：,美国外科公司产腹腔镜套袖装置安置小切口约7.5cm，选择在上腹正中， 经腹白线进腹不仅不损伤肌肉，出血少，入腹快， 该切口临近脾门及胃体，可在直视下处理脾动静脉与胃大小弯血管，,3 讨论 HLMRPD手术要点为：,美国外科公司产腹腔镜套袖装置安
5、置小切口约7.5cm，选择在上腹正中， 便于术者一只手伸入腹腔协助脾上极及贲门周围血管的游离。 若需中转开腹时，还可利用该切口，只需将其上下延长，再向左加一附切口即可。,3 讨论 HLMRPD手术要点为：,保护性牵开器与自制非气腹装置辅助腹腔镜巨脾切除术： 利用套针戳孔安置非气腹装置，用保护性牵开器牵开小切口，在腹腔镜引导照明下，经该切口用开腹器械切脾，远较经典LS手术简便经济，安全快捷。,3 讨论 HLMRPD手术要点为：,安置手术衣密封套袖，用气腹行腹腔镜贲门周围血管离断术： 贲门周围血管深在，直视手术困难，脾切除后，左上腹空间变大，适合应用手术衣密封套袖实施腹腔镜手术。,3 讨论 HLM
6、RPD手术要点为：,在未增加腹部切口的情况下， 应用上述技术，可附加腹腔镜肝活检与卵巢囊肿切除等手术。,3 讨论 GDLS手术要点为：,在非气腹装置辅助下用腹腔镜观测，在近垂直于脾门的左上腹作一6cm长斜切口，以利直视下处理脾门血管。 利用腹腔镜及开腹两种技术结扎切断脾结肠韧带与脾胃韧带。,3 讨论 GDLS手术要点为：,将脾推向脐部，使脾蒂易于显露于切口下，而可在直视下切断结扎脾动静脉与脾肾韧带。,3 讨论 HLS手术要点为：,先采用三孔法行腹腔镜胆囊切除术。 美国强生公司产蓝蝶（Lap Disc） 安置小切口选择在脐部，将原脐部戳孔延长约7cm，而成绕脐正中或“”形小切口，切口位置较隐蔽，
7、视觉上长度较短，切于腹白线，不伤肌肉，出血少，不易脂肪液化。,3 讨论 HLS手术要点为：,于脐左侧8cm 处作一直径为1.0cm戳孔，据术中需要，与原剑突下1.0cm戳孔轮流作为观察孔或操作孔，便于腹腔镜下观察与操作。 应用美国强生公司产超声刀离断脾结肠、脾胃韧带、脾肾及脾膈韧带，应用美国强生公司产内镜组织钉合器（Endo Linear Cutter）1枚钉仓断离脾蒂。,3 讨论 MHLS手术要点为：,术者左手入腹7cm小切口设置与HLS相同，除有上述优点外，该切口有一定伸缩性，左手伸入后不易漏气，切口远离脾脓肿区域，不易感染；且易整形缝合，瘢痕小，较美观。,3 讨论 MHLS手术要点为：,
8、未安置手助装置（Hand-Port System），术者左手经小切口入腹，必要时用巾钳夹闭切口上或下端，即可防止漏气。省去Hand-Port System，较为经济。,3 讨论 MHLS手术要点为：,于脐左侧8cm 处及16cm处各作一直径为1.0cm 的内外侧两个戳孔，据术中需要，轮流作为观察孔或操作孔，便于腹腔镜观察，又因戳孔相距8cm，不易发生器械在腹内相互碰撞而出现所谓“织针”问题。,3 讨论 MHLS手术要点为：,左手可持蚊式钳钳夹、牵引脾脏韧带或控制脾蒂出血，采用超声刀或单极电凝离断脾结肠、脾胃韧带、脾肾及脾膈韧带。,3 讨论 MHLS手术要点为：,离断脾蒂不用内镜组织钉合器，根据脾蒂长短游离情况，采用钛夹夹闭或丝线结扎法(钳夹7号丝线一端线头经操作孔置入腹腔，左手在腹内将线头绕过脾蒂，右手在腹外牵住丝线另一端，左手在腹内打结结扎)断离脾动静脉，而降低手术成本与费用。,3 讨论 手术适应证为：,经典LS适合于无明显增大的脾脏切除 HLMRPD适合于门静脉高压症合并巨脾者，特别是尚伴有卵巢囊肿、胆囊结石等其它病变需同时处理者,3 讨论 手术适应证为：,GDLS、HLS与MHLS适合于脾脏中度增大， GDLS与MHLS尤其适合经济条件有限者。,谢 谢,大 家 ！,
