儿科疾病诊断原则

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1、1,液体疗法 小儿液体平衡特点,体液总量与分布,体液=血浆+间质液+细胞内液,细胞外液,体液总量,年 龄,体液总量,间质液,细胞内液,血浆,2,液体疗法 小儿液休平衡特点,不同年龄儿童体液分布(占体重%),年龄越小,体液越多,细胞外液、间质液越多,3,液体疗法 小儿液体平衡特点,体液的电解质组成,4,液体疗法 小儿液休平衡特点,水的代谢,1.水的生理需要量:年龄越小,所需相对越多 原因: a.生长发育快 b.活动量大,代谢旺盛 c.经肾排出的溶质多 d.体表面积大,呼吸快,不显性失水多 需要量: a.婴儿:150ml/kg/d b.幼儿:120ml/kg/d,5,2.水的排泄 特点:排泄快.婴

2、儿每日水的交换量为 细胞外液1/2,而成人仅不1/7 排泄途径: a.肾脏:主要途径 b.皮肤及肺脏:不显性失水,不含电解质. 年龄愈小,丢失愈多 c.消化道:,6,3.水的调节: 器官-肾脏; 条件-血浆渗透压; 激素-ADH 年龄越小,肾脏浓缩功能越不成熟,7,液体疗法 动脉血气常用指标,1.pH值:酸中毒7.357.45碱中毒 2.HCO3-:2227.减少提示代酸 3.BE(碱剩余):正常值03mmol/L 低于负值代酸 高于正值代碱 4.PaCO2:正常值3445mmHg,8,液体疗法 水与电解质失衡,低钾血症 1.定义:血清钾3.5mmol/L(3.55.0),2.病因:摄入;吐泻

3、;利尿;分布异常;碱中毒,3.表现: 神经肌肉:乏力,不能抬头,肌张力,腱反射 减弱 消化系统:腹胀,肠鸣音减弱,肠麻痹 循环系统:BP,S1低钝; ECG-U波,T波低平, QT延长,ST-T下降等 其他:肾损害-多尿,9,4.治疗-补钾 原则:见尿补钾 方法:口服 or 静脉滴注 浓度:静脉40mmol/L(0.3%) 速度:静脉0.3mmol/kg/h 剂量: 轻度 34mmol/kg/d 重度 46mmol/kg/d 时间:持续46天,10,液体疗法 水与电解质失衡,高钾血症 1.定义:血清钾浓度5.5mmol/L 2.病因:肾功能衰竭,肾小管性酸中毒,溶血等 3.表现:感觉异常,嗜睡

4、,呼吸麻痹, ECG:高耸T波,QRS 波群宽大,室颤等 4.治疗: 停止补钾 快速iv SB 静滴GS+RI 静推10%葡萄糖酸钙,11,液体疗法 水与电解质失衡,代谢性酸中毒 1.病因:腹泻,引流,肾小管性酸中毒,酮症酸中 毒,饥饿等,2.表现 意思障碍:烦躁或嗜睡、昏睡、昏迷等 口唇樱桃红苍白或发绀 呼吸深快或不规则 其他如消化道反应,心音低钝等,12,酸中毒表现及分度,3.分度,13,4.治疗: 去除病因 补充碱性药物:常用SB和乳酸钠 5%SB:首选 11.2%乳酸钠:有氧条件下经肝转变为HCO3- 有纠酸作用.故休克、缺氧、肝 功能不全、新生儿期不能用 碱性药物的用法 a.Ph7.

5、3时用才用 b.5%SB（ml）数=（-BE）0.5体重 5%SB 1ml/kg 可提高 HCO3- 1mmol/L 5%SB 1ml=0.6mmol,14,5.补碱时注意问题： 首次补半量，4小时后查血气分析。 不主张快速静滴5%SB或其它高张碱性 液,以免起医源性高钠症状,即“渗透分 子中毒”,新生儿或早产儿还可发生颅 内出血。 避免过快、完全纠正酸中毒。 重症病例首剂可给等渗碱液20ml/kg静 滴,15,液体疗法 水与电解质失衡,阴离子间隙 anion gap-AG AG=阳离子-阴离子=Na+-(Cl-+HCO3-) 正常值:124mmol/L 临床意义: a.AG代酸;代酸不一定A

6、G,b.代酸 AG,慢肾,乳酸/酮症酸中毒,饥饿等,c.代酸 AG正常,腹泻,肾小管性酸中毒等,16,液体疗法 水与电解质失衡,代谢性碱中毒 1.病因 胃肠丢失：呕吐、胃液吸引 过多应用碱性药:NaHCO3 低钾血症,肾重吸收碳酸氢盐过多,2.临床特点 神经系统:头痛,神志恍惚,反射亢进,手 足搐搦、惊厥 循环系统:低血压、心律失常 低血钾、低血钙 PH增高、HCO3增高、PaCO2增高,17,液体疗法 水与电解质失衡,代谢性碱中毒,3.治疗 去除病因 停用碱性药,纠正水电解质失衡 静脉注射生理盐水 重症可用静脉滴注氯化铵,18,液体疗法 水与电解质失衡,脱水 指水份摄入不足或丢失过多体液 总

7、量尤其是细胞外液. 脱水同时一般同时伴有钠、钾等电解 质的丢失. 一.脱水性质 二.脱水表现 三.脱水程度,19,液体疗法 液疗常用补液溶液,常用的单种液体,20,液体疗法 液疗常用补液溶液,常用的混合液体,21,液体疗法 液疗常用补液溶液,几种常用液休的简易配制,22,液体疗法 液疗常用补液溶液,口服补液盐oral rehydration salts ( ORS) 作用机制:小肠毛的Na-葡萄糖偶联转运吸收 成份: 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 1.5g 葡萄糖 20g 配法:加水至1000ml2/3张溶液 作用:纠正脱水、酸中毒 补充电解质、能量,23,目的 纠正脱水和电解

8、质紊乱,恢复和维持血容量、 渗透压、酸碱度和电解质的稳定。,要求 满足三方面的需要: 累积损失量 继续损失量 生理需要量,液体疗法 脱水的液体疗法,患儿就诊时已丢失的体液量,患儿就诊后再丢失的体液量,方法 口服补液法 静脉补液法,24,液体疗法 口服补液法,口服补液注意事项: 1. 新生儿不用 2. 频吐及腹胀者不用 3.休克时不能用 4.口服补液时不禁食，不禁水 5.心肾功能不全时不能用,ORS适应症:纠正轻、中度脱水 ORS用量:轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80100ml/kg 补液速度:812小时内补完,25,静脉补液原则 1.先盐后糖;2.先浓后淡;3.先快后慢 4.见尿补

9、钾;5.抽搐补钙,静脉补液方法 三补、三定、三步走 1.三补:累积损失、继续损失、生理需要 2.三定:定量、定性、定速 3.三步走:先补累积、再补继续、后补生理,液体疗法 静 脉 补 液,26,第一天补液（以婴儿为例） 1.判断脱水程度和脱水性质 2.计划累积损失量的补法(第一步) 一定量:根据脱水程度定 二定性:根据脱水性质定 三定速:根据补液量定,液体疗法 静 脉 补 液,27,液体疗法 静 脉 补 液,重度脱水: 特点:有循环不良等休克表现 补液:先扩溶继续累积损失量 (扩溶量算在累积损失量里面),扩溶,定量: 20ml/kg 定性: 2:1液(2份NS,1份1.4%SB) 定速: 30

10、60min滴完,例如:10kg婴儿,重度脱水 补累积损失量:1200ml 扩溶时用 200ml 继续补累积量:1000ml,28,液体疗法 静 脉 补 液,3.计划继续损失量的补法(第二步) 一定量:1040ml/kg 二定性:1/21/3张 三定速:与生理需要量一起1216小时补完,4.计划生理需要量的补法(第三步) 一定量:60100ml/kg 二定性:1/31/5张 三定速:与继续损失量一起1216小时补完,29,液体疗法 静 脉 补 液,第二天及以后的补液 主要补给:继续损失量 1040ml/kg 1/31/2张 生理需要量 6080 ml/kg 1/41/5张 补液量根据吐泻和进食情

11、况估计 一般可口服补液， 频吐泻者仍需静滴,30,液体疗法 静 脉 补 液,重度营养不良伴腹泻时液体疗法 1.易估过重补液量减少1/3 2.低渗性脱水多张力宜高 3.心功能差速度稍慢 4.易低血糖补给10%GS 5.及时补钾、钙、镁,肺炎合并腹泻的补液 1.总量减少1/3 2.液体张力稍低 3.速度稍减慢,31,补液后如何观察 1.补液后34h有尿合适 2.6h脱水征有改善补液有效 3.尿量多,但仍失水液体张力低 4.尿量少,双眼浮肿液体张力高 5.软弱无力,腹胀低血钾 6.烦躁、脉搏快、呼吸困难心衰,液 体 疗 法,32,液 体 疗 法,思考题: 患儿男,9个月.因腹泻3天入院.每天泻 水样

12、大便810次,每次50100ml.尿每天 约100ml.口渴多饮.查体:精神萎靡,皮肤干、 弹性极差,哭无泪,前囟眼眶明显凹,唇干红, 口腔粘膜干.双肺(-),心音低钝.腹胀,肠鸣 音减弱,四肢末梢发凉,见花纹样改变. 问题: 1.写出诊断 2.第一天的补液措施,33,液体疗法 脱 水,脱水的性质 1.反映了水和电解质的相对丢失量 2.评估指标:血清钠和血浆渗透压,3.根据血清钠的浓度分三种类型: 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,34,液体疗法 脱 水,脱水的性质,35,液体疗法 脱 水,临床表现 1.“二干、二少、二凹、二差、一多”,二干:皮肤干,粘膜干; 二凹:眼眶凹,前囟凹 二少:眼

13、泪少,尿量少; 二差:弹性差,精神差 一多:喝水多,2.等渗性脱水:取决细胞外液丢失量,3.低渗性脱水: 外液 表现加重休克 内液脑C水肿惊厥,4.高渗性脱水: 外液 表现不明显 内液脑C脱水烦渴,36,液体疗法 脱 水,脱水程度,37,脱水程度与累积损失量,液体疗法 具体方法,例如: 10kg婴儿,中度脱水. 要补充的累积损失量: 5001000ml.,38,脱水性质与液体性质,液体疗法 具体方法,例如:10kg婴儿,中度等渗脱水,补充累积损失量 要选用2/3张液4:3:2液.(900ml) 4份:NS 400ml 3份:10%GS 300ml 2份:1.4%SB 200ml,39,补液速度

14、 累积损失量要在:812小时内补完. 例如:900ml液体,8h补完 120ml/h2ml/min,液体疗法 具体方法,40,液体疗法 脱 水,等渗性脱水 1.最常见 2.水和电解质成比例,血浆渗透压正常 血清钠=130150mmol/L 3.细胞外液 细胞内液- 4.主要见于:腹泻、呕吐、胃肠引流、肠 瘘短期饥饿等,41,液体疗法 脱 水,低渗性脱水 1.血清Na+水,血浆渗透压 血清Na+130mmol/L 2.细胞外液 细胞内液 3.主要见于:营养不良伴慢性腹泻 腹泻时补充大量无张力液体 肾病利尿禁盐 等,42,液体疗法 脱 水,高渗性脱水 1.血清Na+150mmol/L 2.细胞外液 细胞内液 3.主要见于:病程较短的呕吐腹泻伴高热 补充过多的高渗液体 等,