伤口基础理论之处理原则.

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1、伤口基础理论及处理原则,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,皮肤，人体最大的器官,面积 1.5 -2 m2 厚度 0.1 - 10 cm 重量 10-20 kg,1 cm2 皮肤成分： 600万个细胞 上千个感觉器 200 个疼痛感受器 400 cm 神经纤维 100 cm 血管 100 个汗腺 15 个皮脂腺,Inspiring Confidence,皮肤分层,密封，保护作用,构架，强度支撑,填充,表皮,真皮,皮下组织,Inspiring Confidence,皮肤的功能,塑性与保护 感觉 体温调节 分泌、排泄和吸收功能，代谢功能,Inspir

2、ing Confidence,1.扁平化-抵抗力弱，抗剪切性极差 2.表层变薄-外观苍白、透明，脱屑 3.支撑纤维减少-弹性差，局部缺血几率增大,女，14岁（40）,女，77岁（40）,年龄增长皮肤老化,Inspiring Confidence,年龄增长皮肤老化,汗腺减少,真皮组织和表皮组织的 密度降低,表皮组织和真皮组织 连接带变平（细胞组织 间结合力降低）,血管减少,表皮组织的更新 速度降低,皮肤干燥，对外界损 伤的抵抗力降低,愈合速度变慢,皮肤受剪切力时 容易受损,皮肤苍白，局部 血供减少，影响愈合,抗压能力差，弹性差,结构和功能的变化,Inspiring Confidence,什么是伤

3、口 ？,伤口：指皮肤组织完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口,Inspiring Confidence,伤口的分类,按时间分 （1）急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。如：择期手术切口，度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性度损伤，度压疮等创面 （2）慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤后不能按照正常周期进行愈合的伤口，如溃疡性伤口，慢性放射性度度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等,Inspiring Confidence,其它伤口分类,1：根据受伤累计的深度分为部分皮层损伤伤口和全层伤口 2：根据受伤原因可分为机械性或

4、创伤性伤口，热损伤和化学性损伤伤口，溃疡性伤口，放射性损伤伤口 3：根据颜色可分为红色，黄色，黑色和混合伤口,Inspiring Confidence,伤口愈合分期,炎症期,成熟期（重塑期）,增生期,Inspiring Confidence,影响伤口愈合的全身性因素,1 年龄 2 营养状况 3 血液循环系统功能状态 4 潜在性或伴发疾病 5 肥胖 6 用药情况 7 放射治疗 8 心理状态,Inspiring Confidence,影响创面愈合的局部因素,创面的局部处理措施 创面的湿度与温度 局部血液供应状态 创面异物 创面感染,Inspiring Confidence,创面的湿度与温度,196

5、2年Winter博士在动物（猪）实验中证实了创面在湿性环境下愈合速度要比干性环境快一倍。 随后Hinman（1963）博士在人体创面上也得到了同样的结果。从而产生一种全新的愈合理论以及由此而产生的新的创面护理用敷料 - 湿性愈合理论和闭合性敷料。,Inspiring Confidence,Winter教授的实验 (1962),在猪皮肤上制造表浅伤口,一侧伤口暴露于空气呈干性环境,另一侧用薄膜敷料覆盖保持湿性环境,湿性环境下的伤口愈合速度明显加快.,Winter GD. Formation of scab and rate of epithelialization of superficial

6、wounds in the skin of domestic pig. Nature 193:293-294,1962,本发现引出 湿性愈合理论,现代伤口渗液处理基础理论,Inspiring Confidence,湿性愈合理论的优点,1）有利于坏死组织的溶解 2）维持创面局部微循环的低氧状态 3）有利于细胞的增殖分化和移行 4）保留渗出液内的生长因子并促进其释放 5）保持创面温度接近或恒定在人体常温：37摄氏度 6）保持伤口局部湿润，不会形成干痂，避免再次机械性损伤 7）避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛 8）降低感染几率(厌氧菌除外）,Inspiring Confidence,Lock(19

7、79)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37时，细胞的有丝分裂速度增加108%。传统创面护理是频繁更换敷料和用冷溶液冲洗创面，这样常常是局部温度比正常体温低2-5，从而阻碍创面的愈合过程。,创面的湿度与温度,Inspiring Confidence,黑色（干性坏死）,黄色（过度炎症反应， 感染）,红色（肉芽生长，增生）,粉色（上皮化）,正确处理各期伤口,去痂，手术或自溶痂,保持湿性湿性环境，促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成,上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快,清除坏死组织，控制渗液,Inspiring Confidence,伤口治疗的总原则,伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理

8、，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。 清除刺激原 清除坏死组织 预防和控制感染 保护伤口以及周围组织 为伤口愈合提供一个润湿的环境 控制流出的液体和气体 使病人感到舒适,慢性伤口处理中的常见问题,感染 气味 渗出 - 不同种类的渗出 - 渗出量,浸渍 漏液 去痂 - 坏死组织 - 腐肉,伤口床粘连 - 损伤伤口床 死腔，空洞，窦道 - 填塞还是不? 强力粘附伤口周围皮肤 - 撕扯,慢性伤口处理中的常见问题,疼痛 - 持续性疼痛 - 急性损伤,手术性疼痛. 未按期愈合 花费,慢性创面颜色分类,黑色 干燥 去痂，加湿 黄色 湿性/ 干性 吸收/ 加湿 清除腐肉 红色 湿性/ 干性 吸收

9、/ 加湿 保护,黑色伤口,坏疽 去痂（有例外） 往往很干燥- 可制造湿性环境 坏死组织下可滋生细菌,例外情况,黄色伤口,纤维质/ 腐肉/ 坏死组织 干性 湿性 去痂，清洁，控制渗液,红色伤口,清洁 脆弱肉芽组织 保护/ 控制渗液 保湿,手术 或尖锐清创法 生物酶 自溶痂 生物学,一、创面清创,不同的伤口需要不同的去痂方法.,尖锐/ 手术清创,使用外科手术器械 - 手术刀 - 剪刀 - 镊子,优点: 速度快，可选择 有效 缺点: 疼痛 花费高，尤其在手术里进行 需要搬运病人进手术室. 有切痂过深风险,尖锐/ 手术清创,生物酶清创,使用生物酶因子 - 木瓜蛋白酶 - 溶组织梭状芽孢杆菌蛋白水解酶

10、- 爱疗素（梭状芽孢杆菌肽酶）,生物酶清创,优势: 快速起效 使用恰当的话对健康组织无损伤. 缺点: 价格昂贵 需要处方 使用时必须小心，只能用在坏死组织上. 需要二级敷料覆盖 可能发生局部炎症或其他不适 通常要每天换药甚至更频繁,自溶痂清创,湿性环境 人体自体溶解酶 - 胰肽酶 - 胶原酶,自溶痂清创,优点: 可选择性高，对健康组织无损伤. 过程安全，使用人体自体防御机制 有效，使用范围广并操作简单 几乎无痛 缺点: 不如手术快速 必须严密监测有无感染迹象出现 如果封闭性水胶体质使用的话可能促进厌氧菌生长 浸渍和皮肤反应风险高（选择使用正确的敷料！）,自溶清创的问题,生物清创,使用蝇幼虫 -

11、 10 只/ cm2,生物清创,优点 有效 安全 简单，非外科医生可使用 治疗价格低 缺点 包扎时间长（保证幼虫保留在创面）. 蛆很容易死，要在运来后24小时内使用. 有时会很疼 出血 浸渍- 一般在第二天时创面渗出会明显增加.,二、感染控制,红、肿、热、痛,Inspiring Confidence,创面感染,1.创面局部出现红、肿、热、痛 2.渗出物量及形状突然发生改变， 伴有明显的异味 3.患者出现发热 4.外周血白细胞升高 5.肉芽组织生长突然停止,三、渗出液控制,不同量 不同粘稠度 不同病因,保持正确的最佳平衡湿性环境,Winter, 1962. 湿性环境下上皮化速度加快一倍 使用半通

12、透膜.,Too dry!,Too wet!,避免及防止浸渍,浸渍是由于过多的渗出液浸泡伤口及周围皮肤而产生.,四、上皮化的保护,特别提示：腔洞, 死腔,勿在伤口壁上施压 勿粘连伤口床 勿留残留物,正确选择敷料很重要！,你想达到什么效果?,吸收渗液? 清痂? 保护? 是否需要保持湿性环境? 所有上面的? 不同的伤口, 不同的需求!,伤口测量,伤口测量-工具准备,大小测量,长度：与人体长轴平行 宽度：与人体长轴垂直,长度,宽度,深度测量,无菌棉签垂直于伤口表面，放置最深处 镊子齐平于伤口表面，夹住棉签 拿出棉签测量,头,脚,潜行深度测量,无菌消毒长棉棒，或无菌捏，深入至伤口边缘最深处 棉棒与皮肤表

13、面平齐点到棉棒头的距离,如何测量？,渗液评估,检查去除的敷料 记录发现的信息 向自己发问？ 敷料是干还是被渗透 渗出量估计多少 渗出液颜色 气味 黏稠度,渗出液描述性词汇 血清性 血性 血清血液性 脓性,渗液描述,渗液量评估24h 少量5ml 中量510ml 大量10ml 气味 腥臭 腐臭 恶臭,伤口周围皮肤评估,颜色： 弹性 硬化 水肿 干燥、浸渍 内卷或外翻 厚度,伤口的评估（疼痛估计）,定义：与组织损害有关的一种不愉快的感觉和情感经历。 疼痛会影响病人的心理状态、睡眠、食欲、活动及免疫功能而影响伤口愈合,预测伤口发展,急性期红色浅层伤口: 如各项营养指标正常、伤口培养无致病菌生长 可判断

14、愈合时间为7-10天 混合型全层伤口: 如伤口培养为双重或多重感染，即使营养指标正常， 也需2-3个月以瘢痕方式愈合 合并严重营养不良: 则愈合时间一般大于4个月甚至可迁延不愈半年以上,伤口拍照,相机设定: 按出相机中近景模式(带花的图标). 对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯. (闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光) 校对日期,并显示出来.,伤口准备: 保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后,伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次. 伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方.,注意事项,拍摄注意: 同一体位,角度,高度. 对准伤口半按快门定焦一秒后按快门. 拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照.,评估记

15、录,评估记录 有一般性记录，伤口渗出液的描述，瘘管、窦道、潜行的描述 一般性描述与记录： 伤口部位、形状、颜色、范围及深度 如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型（描述是4分发法）、伤口大小是：561.5cm,XX医院XX科伤口护理记录单（首页） 床号 姓名 住院号 年龄 性别 诊断： 伤口部位： 患者疼痛评分（0-10分）：分 疼痛控制措施： 影响愈合的因素：年龄 营养不良 恶病质 糖尿病 维生素缺乏 动脉硬化 行动受限 不遵医嘱 过度肥胖 传染病 过敏症 贫血 药物应用 肿瘤 其他：关节结核感染 目前处理方法： 伤口清洗液：NS 林格式液 艾力克 碘酊 其他 敷料使用： 内层 外层 检查结果：

16、其他： 评估时间： 评估人签名：,XX医院XX科伤口护理记录单(续页) 注：无变化时2-3天记录一次，有变化时随时记录,病情记录： 入院后给予外周静脉输注强心、利尿、扩血管药物、白蛋白，每天更换输液部位。入院第5天，由于前一天输液结束后，右手手背输液部位发痒，患者难忍、自行抓破。而患者四肢均出现干、痒、脱皮现象，下肢水肿处也被抓破，渗出较多。入院第7天，右手背部的破溃面积增大，渗出液增多，并有点状脓庖出现，伴有臭味，每天换药34次。同时，患者体温增高，38.4，四肢水肿明显加重，食欲不振，进食极少，情绪低落。患者及家属害怕输液后出现同样问题，拒绝在其他部位继续输液，也拒绝进行深静脉穿刺置管。目前无任何治疗，仅常规外科换药，且患者疼痛难忍。,要求： 分析患者