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1、第五节 白血病(leukemia),主讲：沈翠珍,教学目标,1.描述白血病的定义和临床分型。 2.简述白血病的病因和发病机制。 3.描述急、慢性白血病的临床表现和治疗原则。 4.能对急、慢性白血病患者提出常用护理诊断、护理措施和健康教育内容。 5.描述常用成分血输注的注意事项。 6.简述骨髓移植的术前、术中和术后护理。,一、概述 （一）定义 （二）分类 （三）病因和发病机制 二、急性白血病 三、慢性白血病 （一）慢性粒细胞性白血病 （二）慢性淋巴细胞性白血病,教学内容,定 义,Leukemia是一类起于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病。其特点是白血病细胞在骨髓和其他造血组织中广泛而无控制地增生，
2、浸润各种组织，使正常血细胞生成减少。,外周血中出现幼稚细胞,临床表现为肝脾、淋巴结肿大，贫血、出血及继发感染等,发病情况,我国白血病发病率：2.76/10万 恶性肿瘤死亡率：儿童及35岁以下居第一位 急性白血病：慢性白血病为1.81:1 成人最常见急粒;儿童最常见急淋,分 类,1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类 急性白血病 慢性白血病,第一课件网,急慢性白血病的比较,急淋（ALL） 急非淋（ANLL）,急性白血病 慢性白血病,慢粒、 慢淋 多毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病,2.根据主要受累细胞系列分类,按受累细胞分类,ALL：L1、L2、L3。 ANLL： M0、 M1、M2（M2a、
3、 M2b )、M3(M3a 、M3b )、M4(M4a 、M4b、M4c 、M4E0)、M5(M5a 、M5b )、M6、M7,第一课件网,按周围血象白细胞总数和原幼细胞 的多少分类,白细胞增多性 白细胞不增多性,病因和发病机制,病毒 放射 化学因素 遗传因素 其他血液病,第一课件网,二、急性白血病（acute leukemia),（一）临床表现 （二）实验室及其他检查 （三）治疗要点 （四）护理,临床表现,发热 出血 贫血 器官和组织浸润的表现,正常红细胞生成减少 无效红细胞 出血 溶血幻灯片 23,机制：成熟粒细胞缺乏；机体免疫功能下降 致病菌：革兰氏阴性杆菌 发热程度：低热；高热39-4
4、0 感染部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎,第一课件网,出血表现：皮肤粘膜出血；内脏出血；颅内出血 机制 血小板减少：最主要 凝血因子减少 血管的损伤 主要的死亡原因：占出血死亡的87% 最常出血的为M3,肝脾、淋巴结肿大 骨骼和关节 皮肤及粘膜浸润 CNS-L 眼部：绿色瘤 睾丸,多发生在缓解期，以急淋最常见。表现为头痛、呕吐、颈强直、甚至抽搐、昏迷，但不发热。,第一课件网,实验室及其他检查,血象 骨髓象 细胞化学染色 免疫学检查 染色体和基因检查 其他,原始和（或）早幼细胞占30-90%,骨髓象,骨髓有核细胞显著增生 白血病原始细胞占非红系细胞的30%以上 急非淋：可有奥尔小体,第一课件网,治疗
5、要点,1.支持治疗 1）防止感染 2）纠正贫血 3）控制出血 4）预防尿酸性肾病 2.化学药物治疗(化疗),多饮水 别嘌醇,争取白血病缓解是最有效的方法,输注浓缩白细胞悬液是最有效方法,化 疗,诱导缓解 缓解后治疗 （巩固强化治疗）,目的：继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发。 方法：急淋：1次/月强化治疗，3-4年 急非淋：1次/1-2月，1-2年,诱导缓解,目的：迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，达到完全缓解。 方法：急淋：儿童：VP方案 成人：VLDA，VLP，VDP方案 急非淋：DA方案；HOAP方案,V/O：长春新碱 D：柔经霉素 P：强的松 A：阿糖胞苷 L：门冬氨酸酶
6、 H：三尖杉脂碱,3.中枢神经系统白血病的防治 1)甲氨碟呤+地塞米松 2)阿糖胞苷 3)放射治疗 4.骨髓或造血干细胞移植,治疗要点,鞘内注射,第一课件网,护理评估,病史 身体评估 （1）全身状况 （2）皮肤、黏膜 （3）心、肺及肝、脾、淋巴结检查 实验室及其他检查,常用护理诊断,活动无耐力 有损伤的危险：出血 潜在并发症：化疗药物的副作用 预感性悲哀：与患急性白血病有关 体温过高 有感染的危险,护理措施,潜在并发症：化疗药物的副作用 局部血管反应及护理 骨髓抑制的防护 消化道反应的防护 肝肾功能损害的防护 其他副作用的防护 鞘内注射化疗药物的护理 预防尿酸性肾病的护理,（1）有计划选择静脉
7、 （2）确保药液在静脉内 （3）药液外渗的处理,心脏损害 末梢神经炎 脱发,保健指导,心理指导,用药指导,活动与饮食指导,预防感染和出血指导,病例分析,葛好勤，男，39岁，浙江杭州人，个体业主。 主诉：皮肤瘀点1月，盗汗半月。 现病史：患者1月前无明显诱因下发现皮肤散在瘀点，无发热，后瘀点渐多，在市三医院就诊，拟为“皮肤病”，给予皮肤抗过敏药无效。半月前渐起盗汗。2天前去浙二医院就诊，查血常规三系异常，骨髓象怀疑为白血病而收住入院。为进一步诊治，病人转入省中治疗。,既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，无输血史。今年2月体检时发现WBC12.7109/L,NE82%,未
8、予重视。 婚育史：适龄结婚，妻子体健。 家族史：母亲因尿毒症去世，父亲及一子均体健。否认有高血压、糖尿病及其它家族遗传病史。,T：37，P：80次/分，R：20次/分， BP120/90mmHg。神志清，精神可，全身皮肤有较多瘀点，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺（），腹平软，肝肋下未及，剑突下2cm，脾肋下刚及，质软，双下肢无浮肿。NS（一）。,体格检查,辅助检查,血象：WBC 11.7 109/L,幼稚细胞70.46%,Hb106g/L,PLT26 109/L。凝血全套（） 骨髓象：AMLM2（原始细胞31%）,1.该患者最可能的医疗诊断是什么?有何 诊断依据? 2.请为患者
9、制定治疗计划? 3.该患者存在哪些主要的护理诊断?,问 题,第一课件网,慢性粒细胞性白血病 (chronic granulocytic leukenia),临床表现 实验室检查及其他检查 诊断要点 治疗要点 护理,临床表现,慢性期 起病缓，有代谢亢进的表现。脾大最突出的体征。 肝脏肿大，胸骨压痛，白细胞淤滞症 加速期和急变期 主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。,实验室检查及其他检查,血象 骨髓象 染色体检查 血液生化,第一课件网,治疗要点,化学治疗：白消胺（马利兰），羟基脲，靛玉红，小剂量Ara-C，干扰素等。 骨髓移植 其他治疗 慢性白血
10、病急变的治疗,常用护理诊断,疼痛：脾胀痛 与脾大、脾梗死有关 活动无耐力：与虚弱或贫血有关 营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关 潜在并发症：尿酸性肾病,护理诊断,护理措施,疼痛 病情监测 缓解脾胀痛 用药护理,第一课件网,保健指导,介绍疾病知识 饮食指导,慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia),临床表现 实验室检查及其他检查 治疗要点,临床表现,起病缓慢 淋巴结肿大 肝、脾轻中度肿大 晚期：贫血、出血、感染，自身免疫性溶血性贫血。,实验室检查及其他检查,血象 骨髓象 染色体检查,治疗要点,化学治疗：苯丁酸氮芥 放射治疗 其他治疗,常用成分血输
11、注注意事项,红细胞输注 浓缩白细胞输注 浓缩血小板输注 血浆输注 蛋白制剂,骨髓移植 (bone marrow transplantation,BMT),定义 分类 护理,造血干细胞移植 1）骨髓移植 2）外周血干细胞移植 3）脐血干细胞移植,定 义,是造血肝细胞移植的一种,骨髓移植前接受超大剂量的化疗和放疗,植入异体或自体骨髓来重建造血,第一课件网,分 类,同种异体骨髓移植 1）异基因骨髓移植 2）同基因骨髓移植 自体骨髓移植,适 应 证,急性白血病 慢性粒细胞性白血病 恶性淋巴瘤 重型再生障碍性贫血 其他,骨髓移植的护理,移植前的护理 术中配合 移植后的护理,供者准备 无菌层流室准备 病人准备 1）心理护理 2）病人评估 3）病人清洁、消毒（肠道） 4）静脉置管 5）预处理,骨髓移植前的护理,采集方法 1）骨髓液采集 2）外周血干细胞采集 骨髓液回输,骨髓移植术中配合,心理护理 并发症的预防及护理 1）感染 2）出血 3）排异反应 4）移植物抗宿主病（GVHD） 5）肝损害,骨髓移植后的护理,（1）无菌环境的保持 （2）病人的无菌护理 （3）病情观察 （4）适当活动，预防感染,病人细胞免疫系统产生排除异体细胞的反应。,供者的造血干细胞与病人的白细胞或组织细胞发生免疫反应。,第一课件网,THANK YOU,第一课件网,
