肾脏功能实验室检测讲义

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1、常用肾脏功能实验室检测 Renal Function Tests,实验诊断教研室 佟威威,肾脏的主要功能,排泄水份、代谢产物和毒素，维持体内水、电解质及酸碱平衡 内分泌功能：制造主要的生物活性物质如：肾素、促红细胞生成素、活性维生素D,肾小球滤过： 180 L原尿 肾小管重吸收：99%原尿,最基本功能：泌尿,分析肾功能检测结果时应注意：,肾功能减退的病人可能并无明显的临床症状 肾功能检查正常也不能完全排除肾脏疾病及功能受损的可能性 应结合临床及其他辅助检查综合评价肾功能,肾小球功能检测 Glomerular Function Tests,肾小球滤过率(Glomerular filtration

2、 rate, GFR) 内生肌酐清除率(Endogenous creatinine clearance, Ccr) 血清肌酐测定(Creatinine) 血尿素氮测定(Urea) 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C测定(Cystatin C) 血尿酸测定（Uric）,肾小球滤过率 （Glomerular Filtration Rate, GFR）,*概念：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量 *参考值：120160ml/min（经微穿刺法） 可利用肾清除率来间接反映GFR,毛细血管壁内外压力差 血浆流经肾小球的速度 毛细血管的滤过面积和通透性,肾小球滤过的 决定因素,肾清除率试验 (Cleara

3、nce Rate, C),*概念：双肾于单位时间（分钟）内，能将若干毫升血浆中所含的某种物质完全清除的能力。（ml/min或L/24h） 计算式为：C=UVP C：清除率 U：尿中某物质的浓度 V：每分钟尿量（ml/min） P：血浆中某物质的浓度,检测肾小球清除率的物质的特点,分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过 不被肾小管重吸收或排泌 内源性物质：生成量恒定，是终末代谢物 外源性物质：不在体内转化，无毒物质,菊粉的清除率是测定GFR的金标准,各种物质经肾排出的方式,内生肌酐清除率测定 Endogenous creatinine clearance,Ccr,外源性肌酐：食物（肉、咖

4、啡、茶等) 内源性肌酐：同一个体生成量相对衡定 严格控制饮食条件及肌肉活动相对稳定的情况下，肌酐含量变化只受内源性肌酐的影响 *概念：肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率,标本采集,试验前准备,无肌酐饮食3天 （禁肉、咖啡、茶） 避免剧烈运动，充分饮水试验前24h停服利尿剂,方法,尿液：45ml甲苯防腐，收集24h尿液，准确计量体积 血液： 23ml静脉血,测定血肌酐，尿肌酐,计算： Ucr(umol/L)V(ml/min) Scr(umol/L),Ccr =,*参考值： 成 人：80120ml/min 新生儿：25 70ml/min *临床意义： 判断肾小球

5、损害的敏感指标 评估肾小球滤过功能损害的程度,急性肾小球肾炎：Cr,UREA正常时，Ccr低于参考范围的80%,80,50,20,代偿期,失代偿期,尿毒症期,Ccr,慢性肾衰分期,10,肾衰竭期,指导治疗 Ccr3040ml/min：限制蛋白摄入 Ccr 30ml/min：噻嗪类利尿剂无效 Ccr 10ml/min：透析 以原型经肾小球滤过排泄的药物，清除半衰 期延长，应减少用量或延长用药间隔 肾移植术疗效观察： 成 功：逐渐回升 急性排斥：再度下降出现 失 败：不见回升,血清肌酐测定（Serum creatinine,Scr),利用血肌酐反映肾小球滤过功能 不敏感，也不可靠，不能早期诊断 1

6、.受外源性肌酐摄入的影响 2.个体肌肉质量差异 3.肾脏有强大的贮备力 只有当GFR降至正常的1/3（50mL/min/1.73 ） 以下时血肌酐才明显升高,原理： 1.肌酐 + 苦味酸 碱性 红色复合物 NADH 2.肌酐 肌酸 氧化 （340nm) NAD+ 参考值： 全血肌酐：88.4176.8umol/L 血清（血浆）肌酐：53106umol/L（M） 4497umol/L（F）,Cr 水合酶,肌酸激酶 丙酮酸激酶 乳酸脱氢酶,血肌酐升高 1.急、慢性肾功能不全： 2.少尿的鉴别 Cr200umol/L：肾实质性损伤致肾衰 Cr200umol/L：肾前性少尿 （有效血容量减少）,临床意

7、义：,脱水、休克、肾病综合征等,血肌酐降低 1、老人、肌肉消瘦 2、急性肝脏疾病 3、妊娠,影响因素： 1、药物：头孢菌素、维生素C、葡萄糖、 利福平等 2、血清物质：脂血、黄疸、溶血 3、肌肉损伤： 4、饮水量不足：影响肌酐排泌 5、高蛋白饮食,血清尿素测定（Serum Urea ）,反映肾小球滤过功能 ：不敏感、不特异,蛋白质代谢终产物之一，在肝脏经鸟氨酸循环生成，由肾脏排泄,体内生成量不十分恒定,40%60%在肾小管和集合管重吸收,受肾外影响：高蛋白饮食、消化道出血 高分解代谢及肝功能状态,肾脏有强大的贮备力,当GFR30mL/min/1.73时血清尿素升高,原理： 1.UREA+H2O

8、+H+ 2NH3+CO2 2.NADH+NH4+a-酮戊二酸 谷氨酸脱氢酶 谷氨酸+NAD+ 参考值：成人：3.27.1mmol/L 儿童：1.86.5mmol/L,脲酶水解,1.血尿素升高 (1)肾脏疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、 肾肿瘤、多囊肾等慢性肾衰 (2)少尿：肾前性：腹水、脱水、心衰等 肾后性：结石、前列腺肥大 (3)蛋白质分解亢进：消化道出血、烧伤、 甲亢、挤压综合征等 生理性改变：高蛋白饮食,临床意义,2.血尿素氮降低： 严重肝病、营养不良、贫血、摄入蛋白明显减少、妊娠、尿崩症等 3.肾性与非肾性氮质血症的鉴别： 肾前性：血清尿素、肌酐正常 肾 性：血清尿素、肌酐同时升高 肾后性

9、：尿素明显增高、 肌酐正常或轻度升高,利用Ccr、Cr、UREA判断肾功能不全的程度,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CystatinC）,CystatinC：是机体有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基化蛋白 反映肾小球滤过功能的特异性指标： CystatinC分泌量恒定，经肾小球滤过，几乎全部被近端肾小管摄取、分解，尿中含量极微 判断肾小球滤过功能首选常规指标 判断肾小球滤过功能，CystatinC的诊断性能与菊粉清除率相当 ，显著优于Ccr、Cr、UREA，更灵敏，肾脏轻微损伤即可升高,测定方法：乳胶颗粒增强的免疫比浊法 原理： Cystatin C + 胶体颗粒 Ag-Ab复合粒子 （抗- C

10、ystatinC） 粒子使入射光产生散射、折射、透射 光强度与粒子的性质、数量有关 血清Cystatin C可能取代Ccr，用于评价肾小球滤过功能,肾小管功能检测,近端肾小管功能检测： 2 -微球蛋白测定 远端肾小管功能检测： 1、浓缩稀释功能试验 2、尿液酸化 3、电解质、酸碱平衡,2-微球蛋白测定 （ 2- Microglobulin ,2 -MG）,2-MG是体内有核细胞上组织相容性抗原（HLA）轻链蛋白的组分，为小分子球蛋白，电泳时出现 2区带，随HLA的更新代谢降解释放入体液. 2MG： 正常人生成量恒定 原尿中99.9% 2 MG在近端小管重吸收 酸性尿中极易破坏，应及时测定,参考

11、值： 血清：12mg/L 尿液：0.2mg/L,临床意义： 1.血清2MG升高： 肾小球滤过功能下降（比Cr敏感） IgG肾病、恶性肿瘤、肝病、类风湿关节炎 2.尿液2MG升高：早期肾小管损伤、肾移 植排斥反应、尿路感染 3.肾小管重吸收2MG的阈值为5mg/L 血2MG 5mg/L 尿2MG 升高时 肾小管重吸收功能受损 血、尿2MG均升高：肾小球、肾小管均受损,浓缩-稀释试验 Concentration dilution test,原理： 体内缺水、高盐 血浆容量下降 下丘脑渗透压感受器ADH升高 尿少、浓缩，d1.020 体内水含量升高 血浆容量升高 水吸收增加 尿多、稀释，d1.010

12、,昼夜尿比密试验（Mosenthals test) 方法： 1.正常进食，限制每餐饮水500600ml 2.留7次尿：每2h留1次（早8点-晚8点） 夜间留1次（晚8点-次日早8点 ） 测每次尿量、比密 *参考值： 1.尿量：10002000ml /24h 2.昼尿量与夜尿量之比：34:1 3.12h夜尿量750ml,1.多尿和尿比密低： 多尿、夜尿、低比密尿 尿浓缩功能下降：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、 高血压肾病、痛风等 尿比密固定在1.0101.012 等渗尿 尿浓缩功能完全丧失 2.少尿和尿比密高：血容量不足 急性肾小球肾炎（滤过功能障碍） 3.尿崩症：尿量4000ml/24h ，d1.0

13、06,临床意义,病历（一）：黄* 女 42岁 住院号：113648 主 诉：血尿，乏力5年，浮肿半年，加重伴少尿1个月 现病史：5年前情绪激动后出现肉眼血尿，伴腰酸 痛，诊为“肾炎”，经治疗好转，半年前停 药后4个月出现浮肿（从颜面到周身）尿 量正常，1个月前出现少尿，无血尿、腰 痛，食欲减退，下肢阵发抽搐，近半年皮 肤瘙痒来诊,查体：Bp：150/90mmHg，慢性病容，双眼睑浮肿，结膜苍白，双下肢浮肿 问题： 1.考虑何系统疾病，何原因所致？ 2.应该做哪些实验室检查，估计出现何结果？,实验室检查： 1.血常规：RBC：3.61012/L，Hb：72g/L 2.尿常规：蛋白：+ ， RBC

14、：1020个/Hp， WBC：03个/Hp， 蜡样管型：12个/Hp 3.肾功能：Cr：494umo/L， UREA：21.1mmol/L 4.血Ca2+：2.01mmol/L（2.252.75mmol/L） 5.血2-MG：13 mg/L (12 mg/L) 6.尿2-MG：0.5mg/L (0.2 mg/L),结论：慢性肾炎 肾功能不全尿毒症期 治疗：透析,病历（二）： 李* 男 57岁 住院号：38481 主 诉：尿频、排尿不畅两年，尿量少3个月， 浮肿两个月 现病史：尿频、尿急，排尿不畅，尿线变 细，排尿不尽，诊断为“前列腺 增生”，3个月前尿量减少： 24h700ml，经“膀胱造瘘”

15、术 后，尿量：1500ml/24h，近3日 浮肿加重入院,查体：Bp：170/100mmHg，贫血貌，腹部叩 诊移动浊音（+），双下肢凹陷水肿。 问题： 1.该患者考虑做哪些检查？ 2.实验室检查应做哪些指标？ 3.该患者有无肾功不全，为何期，什么 原因所致？,实验室检查： 1.血常规：RBC：3.21012/L； Hb：64g/L 2.尿常规： 蛋白：3+， 隐血：2+ RBC：1015个/Hp； WBC：2530个/Hp， 3.血肾功能：Cr：1018umo/L， UREA：32.36mmol/L 4.其他生化检查：T：56.4g/L；Alb：22.8g/L， Ca：1.95mmol/L， P：3.12mmol/L,影像检查： 1.彩超：双肾积水，慢性膀胱炎，腹水， 前列腺增生钙化 2.同位素肾图：肾功能严重受损,结论： 1.梗阻性肾病（前列腺肥大增生） 2.慢性肾功能不全，尿毒症期,谢 谢,谢谢,